三消需同理，正虚治肾为主；血痹循经治，浊聚标本兼顾

三消同治，以肾为本

消渴的基本病机，一般认为是阴津亏损，燥热内生，其病位有肺、脾（胃）、肾三脏之不同。如肺主气为水之上源，肺受燥热，则不能布津而口渴多饮；脾胃主纳谷、运化，脾胃受燥热，则胃火炽盛而多食善饥，脾胃阴虚亦口渴多饮，脾虚不能运化则水谷精微下泄而小便味甜，水谷精微不能濡养肌肉，故日渐消瘦；肾主藏精，肾阴不足，阴虚火旺，上灼肺胃加重燥热，下则开阚失司而固摄无权，以致尿多或混浊如脂膏。一般在临床三消的症状往往同时并见，因此在治疗上应当三消同治，即在以某一脏用药为主的基础上，同时兼顾上中下三焦。但必须以肾为本，而以肾为本又须注意是肾阴不足或阴虚及气，还是肾气虚衰或气损及阴，或是阴阳俱虚。治疗当阴中求阳或阳中求阴，务使阴阳协调，以平为期。

例1陈某，男，51岁。住院号27550，1985年2月7日以糖尿病入院。

患者半年前因出差劳累，又因天热感受暑热之邪，日食西瓜5kg余仍不解渴，多尿乏力，且随后烦渴益甚，日饮水达7.5kg以上，体重锐减5kg，空腹血糖16.98mmol/L（306mg/dl），尿糖（++++），尿酮体（＋），曾用胰岛素及口服降糖灵、消渴丸治疗，效不满意。入院时仍口渴多饮，日饮水2500〜3000ml而渴仍不解，主食限量在每日250g。视物模糊，大便干燥，寐差多梦，神疲乏力，消瘦，舌暗红，舌苔薄微腻，脉洪数，沉取无力。检查空腹血糖9.lmmol/L（163.8mg/dl），总月旦固醇5.83mmol/L（225mg/dl），尿糖（－），酮体（一）。前医以养阴清热，清肺益胃，健脾固肾等立法，用白虎加人参汤合益胃汤加味，停用一切西药，服7剂，症状改善不显，遂邀会诊。余认为主症烦渴多饮，但病人尚有口苦口粘，前投方药不效者，可能未注意到尚夹有湿热，乃于养阴清热，清肺益胃之中，酌加苦寒清肃之品。

处方：

进药5剂，多饮锐减，日饮水量降至1000〜1500ml，口苦口粘减轻，大便已正常，续进7剂，烦渴多饮多尿已基本控制，日饮水量500ml左右，尿量1200〜1500ml，夜寐尚可。再进12剂，乏力明显减轻，夜得安眠，饮水正常，唯血糖10.32mmol/L（186mg/dl），总胆固醇8.73mmol/L（337mg/dl），前方以治肺胃为主，症状明显改善，今脉象偏虚兼弦，舌体稍大而有齿痕，舌质暗红，苔微薄腻有裂纹，气阴两虚毕露，应从肾治，以固其本。拟滋养肾阴为主，佐以益气固涩，方用参芪地黄汤加减。

处方：

以上方为基础随证加减，腰痛加菟丝子、沙苑子、鹿角胶，饥饿感加生石膏、知母、天花粉，并佐生龙牡与五倍子，服40余剂，血糖稳定在5.55mmol/L（100mg/dl）左右，总胆固醇3.96mmol/L（153mg/dl），尿糖（－），诸恙悉平，遂于4月20日出院。

本例有典型的多饮多尿，养阴清热，清肃肺胃，病无进退，主要是因热中夹湿，故在处方中加芩连而去党参，苦寒燥湿，拨动机窍，病势顿挫，症状明显改善，后以滋肾益气治本，肾水足则上润肺胃，其火自平；脾肾气旺则三焦、膀胱之气化畅达，开阖正常，因而客观检查亦恢复正常。

消渴血痹，循经辞治

糖尿病合并多发性神经炎，古代文献中并无记载，根据多发性神经炎有肌肤麻木及疼痛表现，似可从中医的“血痹”中求治。《金匮要略》有：“血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，内弱肌肤盛，重因疲劳，汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”。指出尊荣人易患，多因疲劳汗出受风所致。其病机是阴阳俱微，肌肤营卫不足，卫气出下焦，肾气不足则卫气亦虚，气虚而血滞，血滞则营虚，故身体不仁如风痹状。《诸病源候论》指出风痹的临床表现是肌肉顽厚或疼痛，可知血痹之如风痹状则多有疼痛。今介绍消渴血痹1例，其发病经过及病机，临床表现与治疗如下：

例2陆某，男，52岁。住院号27044，1984年10月24日住院。

患者4年前曾有多食易饥，口渴欲饮1月余，未予重视。1983年7月因工作劳累曾出现少腹针刺样疼痛及两下肢闪电样疼痛，放射至足踱趾内侧，夜间疼痛较剧。西药治疗后症状逐渐消失。1984年2月又因工作劳累，再度出现少腹针刺样疼痛，并伴有腰背、胸胁、大腿内侧麻木及疼痛，时有胸胁紧束感，仍按前法治疗不效，加服中药，以补肾活血诸法治疗仍无效，并出现眼底出血，乃赴北京治疗。曾在某医院用降糖灵、优降糖、强痛定，甚至注射杜冷丁，症仍未减，遂来我院。现症：全身乏力、畏寒肢冷、腰背、胸胁、少腹针刺样疼痛，大腿前侧及内侧疼痛，并放射至两足踱趾内侧，夜间仍有闪电样剧痛，口干喜饮，大便偏干，小便余沥不尽，睡眠欠安，舌质红稍胖有齿痕，脉弦细。中医辨证分析：患者年过半百，阳气渐衰，加之工作繁劳，暗耗气阴，肾气失固，肾阴亦亏，阳气渐衰，加之工作繁劳，暗耗气阴，肾气失固，肾阴亦亏，平素性情急躁。五志化火，又嗜酒肉，中焦蕴湿化热，胃中有热，故消谷善饥；热烁胃阴，故渴欲饮水，大便反干；肾气失固，故小便反多；气生于精，阴虚则气亦亏。故病本在肾，证属气阴两虚。此次发病因过度劳累引起，劳则气耗，气虚则血行涩滞，痹于肌肤，故麻木、疼痛因之而生。疼痛在腰背、胸胁、少腹、大腿前侧与内侧，属足太阳膀胱经、足厥阴肝经、足太阴脾经、足少阴肾经、足阳明胃经的经络循行部位，因此本病辨证是：原发在肾，波及肝脾（胃），气阴两虚，挟有瘀血。

治疗经过：第一阶段（10月24日至11月20日）以益气健脾，滋养肝肾，活血通络为治。

处方：

见畏寒肢冷加制附片15g，仙灵脾15g，桂枝10g。治疗结果：畏寒肢冷消失，腰脊、少腹、大腿疼痛减轻，全身乏力明显好转，但仍时见胸部紧束感，大便仍干。

第二阶段（11月21日至25日），以舒肝活血，健脾益气，滋养肾阴为治。

处方：

治疗结果：胸胁紧束感消失，背部正中线至会阴部出现疼痛，踱趾内侧仍痛，口干饮水较前略多，大便已调。

第三阶段（11月26日至12月14日），以滋养肝肾，益气温肾，舒肝活血为治。

处方：

治疗结果：腰背、胸胁、少腹及两下肢、踱趾内侧疼痛均消失，活动量多亦不感疲乏，查血糖5.83mmol/L（105mg/dl），尿糖（－），临床效果满意，于1984年12月14日出院。

本例在治疗上除按原发在肾、气阴两虚治其本外，还要治疗继发的肝、脾、胃、膀胱、督脉诸经症状，继发的麻木、疼痛虽然都是肌表营卫失和引起，但各经循行部位不同，药性又有归经的属性不同，故各经用药均不一致。根据本例的治疗体会，足厥阴肝经用药：柴胡、赤芍、木瓜、山萸肉、丹参、鸡血藤、川芎、桑枝、当归。足太阴脾经及足阳明胃经用药：党参、黄芪、苍术、山药、天花粉、麦冬、甘草。足少阴肾经及足太阳膀胱经用药：生地、熟地、五味子、玄参、肉苁蓉、仙灵脾、制附片、桂枝、茯苓、泽泻。督脉用药：鹿角胶。根据以下循经用药，不仅对多发性神经炎有一定疗效，对糖尿病也有很好效果，值得进一步探讨。

消渴浊聚，标本兼顾

糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症，主要是糖尿病性肾小球硬化，开始可以是间歇性蛋白尿，以后逐渐加重变为持续性蛋白尿，由于病情继续恶化，肾功能受损，可以发展为慢性肾功能衰竭，死于尿毒症。从中医病机分析，由于消渴病本于肾，日久肾阴肾阳俱虚，精气亏损，不能分清泌浊，以致浊聚内阻，壅滞三焦，气机不得升降，严重者即关格之病。《沈氏尊生书》谓：“关格，即内经三焦约病也。约者不行之谓，谓三焦之气不得通行也。惟三焦之气不行，故上而吐逆曰格，下而不得大小便曰关。”消渴出现池聚，本虚标实，自应标本同治。

例3范某，女，58岁。

患糖尿病10余年，近1年来腰痛，下肢轻度浮肿，未做检查。近1个月来浮肿加重，腰背怕冷，大便偏溏，纳差恶心。于1988年11月15日来我院门诊，检查：血糖12.21mmol/L（220mg/dl），尿素氮13.56mmol/L（38mg/dl），肌酐221f/mol/L（2.5mg/dl），尿糖（+++），尿蛋白（++++），红细胞0〜1，颗粒管型0〜1。诊为糖尿病肾病伴肾功能不全。中医辨证：脉沉小，舌体胖大质淡润有齿痕，腰背、下肢寒凉，下肢浮肿明显，纳差便溏，乃脾肾阳虚水湿内停，恶心欲呕为湿浊之邪上扰脾胃。拟温阳利水以化湿浊，方用真武汤合附子汤加味：

服药14剂后来诊，已无恶心便溏，下肢浮肿见减，仍有畏寒肢凉，脉现沉细，舌体胖大减轻，质稍暗红有齿痕，改用济生肾气汤加味。

1989年1月17日复查，尿素氮5.32mmol/L（14.9mg/dl），肌酐170.6μmol/L（1.93mg/dl），血糖9.91mmol/L（178.5mg/dl），尿蛋白（+++），尿糖（++）。继续以气阴两补方剂调理之。

本例消渴10余年，肾气大损，以致肾失封藏，亦失分清泌浊之能，蛋白精微物质下泄；肾病及脾，以致脾虚不能运化水湿，肾虚不能化气，所以水湿内停，湿浊内聚。水湿内停而下肢浮肿，湿浊内聚上干脾胃而泛恶。水湿、湿浊皆属阴邪，阴邪弥漫，湿困脾肾，阳虚益甚，故宜温阳利水以化湿浊。真武汤合附子温补脾肾兼以利水，使脾肾阳气恢复，尿量增多，水肿减轻，湿浊亦随之下注，不再上干脾胃而呕恶自消，脾阳得振则下利自止。二诊舌质稍见转红，原有阴虚之征欲显，故改用济生肾气汤，阴阳兼顾佐以利水，终于下肢浮肿全消。三诊气阴两虚征象显露，故气阴双补以善其后，复查肾功能，肌酐及尿素氮均见下降，痰浊内聚现象得以缓解。本例尚属一轻证，通过温阳利水，标本兼顾，很快即可控制病情。重证湿浊化毒，尿毒上泛而口中尿臭，呕恶不止，自当于扶正之中佐以大黄泄毒，方可使病情减轻。