勿泥于本脏自病专主调心，辨析肝脾肺所累开郁定悸

心悸一症为临床所习见。究其成因，不外本脏自病，他病及心两类。本脏自病者，或责于实，求诸于痰结、瘀阻、火扰、水凌诸因；或归于虚，缘由气血阴阳之不足。历代文献论述较丰，认识亦易。他病累及所致心悸者，从肝、脾、肺、肾可求。然从肝、脾、肺三脏失调、气血郁滞致悸立论尚少。致郁之因，虽有六淫、七情、饮食郁滞之说，证诸临床，七情怫郁，起源于心动，肝脾首当其冲；六淫抑郁脾肺，寒与湿居多；饮食停郁，中气先伤。《丹溪心法》谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”《景岳全书》亦云：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至于情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”故因郁致悸者，不得从心脏产患论治，而以肝、脾、肺三者为气血郁结之常处。因肝为藏血之脏，性喜条达而恶抑郁；脾为后天之本，气血生化之源，主升清降浊；肺为气之主，敷布精微，通调水道于全身内外。如脏腑气机稍有怫郁，当升者不升，当降者不降，当变化者不变化。脾肺气郁致悸者治以运脾开郁；脾虚肝郁致悸者应理脾调肝；肝胃气郁致悸者当清肝解郁，和胃行滞。诸郁得解，气血通畅，则心悸自愈。

例1肝胃气郁证

心悸心痛，胸中痞闷4年，近1年多来有所加重。4年前，患者因口苦咽干，胸中隐痛，服用龙胆泻肝汤4剂，治后前症有所好转，而胸痛仍在。改用大黄黄连泻心汤后，心悸胸痛，烦躁不安。复因爱人患肝硬化，病情严重，忧心忡忡，更觉咽喉梗塞，从梅核气论治，服中药6剂后，喉阻虽减，余症加重。1978年8月某晚，突然心中悬悸，胸闷气短，全身振颤，手足痉挛，四肢厥冷，神志不清，经抢救好转。此后每年如是发作七八次。某医院怀疑“心脏病”，但心电图检查未见异常。迭经中西药治疗，未见好转，苦闷不已。刻下：心中悸动不安，胸痞眩晕，叹息则舒，形体消瘦，四肢振颤，潮热盗汗，两颧发赤，面如尘蒙，声低懒言，惊悸难眠，唇红，舌赤无苔，脉促。初步认定心阴不足，心神不宁之证。予天王补心丹减味：

二诊：上方服后，胸痞益甚，温温欲吐，停药稍减，1剂未毕即来复诊。结合病史全面分析，认为当属肝郁引起，郁久化热所致。改用开郁行滞，活血通络之法。

处方：

三诊：上方服4剂后，心悸诸症减轻，胸闷亦见好转。

继服2剂，仅觉胸中微痞，胃脘及胁肋游走掣痛，舌尖略红，苔薄白，脉细带数。仍宗前法，加黄连3g，枳壳10g，宽中降逆。

四诊：因缺沙参，药店替以潞党参，岂料服后约3小时，突然胸胁痞满又作，减去潞党参再服，症情复见好转。

五诊：上方服2剂后，各症缓解，仅见晨起口苦，时而头晕，胃脘发热，苔薄白、脉细，投温胆汤加菊花2剂，药后诸症消失，睡眠、饮食亦复正常。后以甘淡益胃调肝之剂巩固。月余信访，心悸诸症未作，情况良好。

例2脾肺气郁证

自述曾经某医院诊断为“左胫下1/3稳定型慢性骨髓炎”，服用大剂党参、黄芪、当归身、川断、生龙牡等类药物近月。又因月经提前而量多，诊为“更年期综合征”，肌注丙酸睾丸酮13次继而出现心悸短气，烦乱易怒，头昏，逐渐发展至头胀如裂，咽喉梗塞，胸胁脘腹痞闷，得食更甚，只能进食少量流质，目蒙多眵，全身肿胀，皮肤绷急，身倦乏力，左胫疼痛，行动艰难，卧则胸膈窒塞，倚息不得眠，舌质麻木，肛门坠胀，大便稀溏，烂如豆渣而量少，无粘液，日行2〜5次，尿黄短少，体重72.5kg。先后检查过肝、肾功能，基础代谢率，血、尿常规等，除胆固醇310mg/dl，大便常规见有少量不消化食物外，余未见异常。刻诊时症如上述，形体肿胀，表情痛苦，语声低微，频频叹息，不断呵欠，面如满月，皮肤淡黄而硬，按之无凹陷，皮下扪及大小不等之软性结节，皮肤不易捏起，冷、热、痛、触觉迟钝，舌质淡紫、边有齿痕，苔淡黄，脉沉涩。综上病情，认为暑湿内伏，迭进补益固涩之剂，脾肺气郁，运化失职，而成郁证。治以运脾开郁，行气活血。

处方：

二诊：服上方4剂，全身肿胀减轻，心悸短气好转，可食稀粥少许，夜能入眠，便溏见好，苔白薄，脉沉涩。仍从前法，略加调整。

处方：

三诊：服上药2剂，各症虽有缓解，但不如前方疗效显著。是运脾之药有余，理气之药不足，改用越鞠丸加减。

处方：

四诊：服上方14剂，心悸、头昏诸症已失，喉阻及全身肿胀亦基本痊愈，精神好转，肌肤柔软，肢体活动自如，每日进普食约400g，二便正常，胆固醇降至130mg/dl，体重降至65kg，但觉四肢麻木，倦怠思睡，口淡无味，舌淡，乃郁结已解，脾胃尚虚之证，改用香砂六君子汤，理脾和中善后。

例3脾虚肝郁证

胸腹胀痛，痞塞气短6年，心悸，中脘觉冷2月余。6年前，因产后生气，常感胸脘胁肋胀痛，甚则胸中痞闷，呼吸短气，得长气、噫气稍舒，须臾如故。咽中如物梗塞，舌吐不利，阵阵恶心，呕吐白沫，食欲减退。多方求医，概从肝气不舒论治，服药虽多，疗效甚微。次年产后复再生气，前症加重，食欲大减，稍有不慎，吐泻并作。2个月前开始，自觉阵阵“心窝内（剑突下）”寒冷如冰，逐渐自内向外蔓延至全身，此时胸中痞塞更甚，有似气绝，身不能动，但神志清楚，持续7〜8分钟，手足、全身渐渐转温。唯身暖后心悸更甚，脉搏达104次/分，静推高渗葡萄糖后可迅速好转，1日之中发作5〜6次。头目眩晕，惊恐难眠，有时梦交，食少，喜食咸味。月经40〜50天1至，行前额角交替掣痛，小腹坠胀绞痛，经血不畅，色暗淡，有少量瘀块，带下量多。有“慢性宫颈炎”、“菌痢”病史。大便溏薄，1日2〜3次，或2〜3日1次。面色淡黄，舌质淡，苔薄白，脉虚数。是病源于心脾气血不足，成于肝脾气郁血滞，首当理脾调肝治其标，后以补益气血扶其本。因月经来潮，腹痛量多，本应先用胶艾四物合圣愈汤，由于腹胀食少，恐其壅滞中焦，故先用连理汤加味理脾和中。

处方：

二诊：服（1）方4剂，（2）方2剂，月经已净。中脘觉冷，日发2〜3次，睡眠好转，余症同前。治以理脾行气之四磨饮加味。

处方：

三诊：服上方6剂，以上诸症基本消失，精神好转，食欲增加，但食后脘腹略胀，心悸，噫气，头昏痛，左半身麻木，双下肢冷，是郁结虽解，出现心脾血虚之象，故用炙甘草汤去阿胶加当归，益气养血，调和营卫善其后。