心律失常需晓三要，识脉养神善理兼证

心律失常临床表现以心悸，怔忡，脉来数（促）、迟（结、代）为主症，中医学将其归于心动悸、脉结代一类病证，古方书上多宗仲景炙甘草汤为主方治疗，效果不尽人意。临证探之，该病病因复杂，证型错综，兼证各异，治疗中必须凭脉察色，辨证精详，用药得当，方可取效。尤其是一些反复投药而效果欠佳者，往往寒热夹杂，阴阳互损，更需悉心推究，正确把握病机，切不可死守一证一方。对心律失常的辨治，归纳起来要注意以下几个方面。

一、要善于识脉

心律失常者脉象常可见数（促）、迟（结、代）等。一般认为数热迟寒，其实不尽然，重要的是四诊合参，有时则需舍脉从症，不可拘于热数寒迟之说。以数（促）脉而言，“阳盛则促”，“数为阳热”，《濒湖脉学》又有“促脉惟将火病医”之训。确实，这类脉象在心律失常中多见于阴虚心火旺者，治疗当以养阴清心为主，即便欲用复脉汤，亦多去桂、姜、酒，而重用养阴清热之味。这种情况在心肌炎中见到最多，热盛者甚至可用犀角地黄汤类。但是，临证亦可见脉数而兼促、沉细或微细，伴面浮肢肿，动辄气短，形寒舌淡，切不可因其脉数而作热看，而应四诊合参，辨为心气心阳虚衰，守温补法，以益气温阳之剂治疗，如附、桂、参、芪之类。古人对数（促）脉有“实宜凉泄虚温补”之言，于临证是有指导意义的。其实，最棘手的还是寒热夹杂，阴阳互损之证，逢此，每取附子、川连，或附子、麦冬、生地同用，常可得效。以迟（结、代）脉而论，“阴盛则结”，“迟而无力定虚寒”，临床常用麻黄附子细辛汤类方治疗，确实有效（迟而有力非此方所宜）。但临证又有不少例外，曾诊治1例窦房结功能低下患者，症见脉细迟结，舌淡苔白，反复晕厥，据辨证处以桂枝、甘草、附片、参、芪等味，反复治疗月余不效，后斟酌再三，悟阳伤日久，必及阴分，遂加用麦冬注射液阴阳并调而获效。此例提示，即使病者无明显阴伤之象，迁延日久亦应考虑可能出现阴阳互损之变，此时，仅以麻附细辛汤类纯阳之剂治疗是难以取效的。至于脉迟或结，而又有舌红口干，夜间升火者，则多考虑为阴损及阳，同样需阴阳并调，常以苦参片代附子，亦有强心利尿之功。临证中体会到，气阴两虚有热象而脉迟（结、代）者，用苦参片效好，而万年青根则于寒热两证均宜，同时炙甘草重用（9g），可减其苦寒伤脾败胃之弊。倘阳虚明显，再合附子，则强心功能更著。凡脉结代者，均有气血流通不畅，故方中宜加流通气血之品，如归、芎、益母草、丹参等。但结、代之间又有区别，一般说来，“结脉皆因气血凝”，故应着重行气和血；“代脉都因元气衰”，则重在补益心气，尤其是成联律的代脉，心脏虚弱更明显，故古人有“结轻代重自殊途”之说。此外，心律失常属虚者如出现胸闷或胸痛隐隐，乃心气不足，搏动无力，不能推动血液流通，血不荣络（心络）所致，与瘀阻者迥异，切不可破血通瘀，而当补之养之。总之，热数寒迟说的是一般规律，临证中既要记住一般规律，又要善于认识特殊情况，真正做到知常达变，方可于千变万化的证候中分清虚实寒热，辨明阴阳气血，处方时得心应手，施治时药到病除。

二、要善养心神

心律失常者每有心悸心慌、易惊、难寐之候，多为心神虚所致，故在治疗中必须注意护养心神。临证之时常辨证选取下列方药参入：心气虚者选用归脾丸、钱氏养心汤；心阴亏者分别选用甘麦大枣汤、酸枣仁汤、琥珀多寐丸、天王补心丹、朱砂安神丸、黄连阿胶鸡子黄汤等；心之阴阳气血皆亏则常用复脉汤。

三、要善治兼证

心律失常者，每因兼证而发作加重。如女子多于经期证情加重，青年常因感冒而引发，老年则多心肺同病，常因痰饮内阻而久治不愈，种种不一。故在治疗中要注意并治兼证，根据病情及诱发因素分别参以调经、解毒清热、化痰蠲饮等法，方可使顽疾向愈。