虚实痰瘀，证非一端宜详审；补泻温清，治有多法需细酌

心悸、怔忡是临床常见病症，多为心系本脏疾病所伴生，诸如冠心病、慢性肺源性心脏病、心肌炎、病态窦房结综合征、充血性心力衰竭等。辨证或气血两亏，或痰瘀阻络，或后天不足、宗气失充，或肾阳虚衰、水气上逆，或肝木怫郁，气机不疏……。临证时当辨病与辨证相结合，既明其病，掌握其自身发展的一般规律，又知其证，辨清气血阴阳之所属。如此方能执其机要，应付自如。

冠心病

冠心病发作时以胸痛为主要症状，一般归于“胸痹”论治。然临证之中，尚有不少患者仅表现为心悸、胸闷、短气等症，若仍从胸痹论治，不免画地为牢，过于刻板，其效亦不佳。

冠心病之发心悸诸症，与心、肺、脾胃关系甚密。心为阳中之阳，位于胸中，主脉而司血运。若心阳虚微，鼓动无力，脉道难充，则濡养无权；肺主治节，佐心而匀脉律，肺气不足，帅血无能，故脉动应息失常；脾胃后天之本，将水谷之精气灌注于五脏六腑、四肢百骸者，分为三隧，是谓营、卫、宗气。宗气积于胸中，营卫行于脉体内外。心舍脉、主动，营血充盛，脉动有力方能一息四至，此谓之无过。又《素问·平人气象论篇》云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”左乳下乃心动之处，且曰胃之大络，又曰宗气，故尔心胃关系甚密。

施治之际，除习用宣阳通痹之瓜蒌薤白半夏汤为主外，复有补气养血、心胃兼顾、活血行水、补肾养筋诸途当资。

气之与血，同出而异名。血者气之体，气者血之用。补气能养血，养血亦可益气。故心悸、面色无华、舌淡脉虚者，宜补气养血，投当归补血汤；若见脉间歇而至，心悸短气者，则宜当归芍药散；若心动悸，脉数者，用生脉散加枣仁、龙骨、牡蛎、当归；若见脉结代、心动悸，辄用炙甘草汤。上列诸种变化，意在益其虚损，补其不足。

心悸胸闷，脘痞泛恶，气塞短气，证偏实者宜橘枳姜汤加减；而动则心悸气短，胸中气塞，病兼在肺者，予茯苓杏仁甘草汤；心悸目眩，胸胁支满，苔白脉滑者，方从苓桂术甘汤出入；若伴心中痞气，胁下冲胸，证偏虚者，宜人参汤加味。诸方虽各不相同，然和胃降逆，化浊定悸之法则一。

心动悸，脉结代兼阳虚浮肿者，则应以瓜蒌薤白半夏汤与真武汤化裁并加活血之品，是属活血利水法；胸闷心悸，头晕耳鸣，兼两尺无力，脉迟，腰酸腿软等肝肾不足，筋失荣润之证，宜补肾养筋之法。阴虚增杞菊地黄丸服，阳微合桂附八味丸用。便干者宜加草决明、火麻仁；不得寐者添酸枣仁；头昏、脉弦，阴虚阳浮，症见血压偏高者，宜酌用天麻钩藤饮。

慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病，其标痰饮停滞，肺气壅塞，其本心肾阳虚。肺气壅塞，症见咳喘严重，痰多胸闷时，多归痰饮、咳喘论治；若心肾阳虚，水气上逆，症见心悸气短，不能平卧，动则尤甚，尿少浮肿等，则从心悸、水气病证着手论治。然此病心悸，既有别于心血不足之虚，又不同于痰瘀交阻之实，乃虚实兼夹为患。故遣方用药，温补心肾之阳顾及其本，多择附子、肉桂、麻黄、干姜之辈，温化水饮治其标证，常用茯苓、白术、车前子等物，标本同顾，攻补兼施，不可偏执一端。若心肾阳虚兼见表邪，治宜温阳宣肺利水，方用真武汤合越婢汤加减；若水肿甚显，可施通阳泄水之法，方选消水圣愈汤（即桂枝汤去白芍加麻黄、附子、细辛、知母）；若心肾阳虚兼心肺气阴不足，宜真武汤合生脉散，复添利肺化痰之品。

心肌炎

心舍脉，脉为血之府，营行脉中，卫行脉外。营卫根于中焦，会于心肺。外邪入侵，营卫首当其冲，其邪留而未去，或去而未尽，可经脉累及于心。况温毒必损其阴，血属阴，“诸血者皆属于心”，故易伤血及心。伤则先损其体，后废其用，心悸，胸闷，神疲乏力，脉结代诸症迭见。

是病总属毒邪侵心，故先宜祛邪解毒，清其血热，继则辨其阴阳之伤不同，扶正为要，辅施祛邪，以固本为主，兼治其标。

初期法当宣散解毒，养阴清热。择方竹叶石膏汤加味，常加葛根18g，连翘15g，生地30g，地丁12g，公英30g，银花15g以宣邪解毒；取生脉散合一贯煎加栀子、丹皮、川连、公英等养阴清热。要在初期即治其血分。中、后期呈现虚损之象时，予扶正祛邪法，选四君子汤加生地、地丁、紫草、板蓝根。心律不齐为主要表现者，行活血利水之法，辅以清热解毒，方用当归芍药散合瓜蒌薤白汤加桂枝、公英、川连、甘草；伴见关节疼痛者，宜宣痹通络解毒为主，佐以滋养心阴，方用吴鞠通《温病条辨》之宣痹汤，加解毒之银花、大青叶，继投生脉散以滋阴养心；低热不退，畏冷恶寒者，病在营卫，为余邪残留之征，祛邪务净，投以柴胡桂枝汤，俟营卫调和，厥阴疏利，成上焦得通，津液得下，胃气因和，热退而愈之功。此外，偶可见到，温毒燔盛势猛，直入营血，耗气伤阴，邪盛正衰以及失治、误治之后，阴损及阳，阳气衰微，脉脱神离等证，此皆势笃情危，治当宜慎。

例1牛某，7岁。

患儿因上感发热而住院治疗，病中继发心肌炎，出院后潮热，心悸，气短，脉细数无力，偶有促象。法当养阴清热，解毒通阳。

处方：

二诊：上方服10剂后，热退脉亦趋缓，微咳，依原方意投生脉散、麻杏甘石汤加板蓝根、蒲公英、银花、生地。

三诊：继服10剂，咳止，心悸，潮热，脉促无力，照初诊方去石膏加黄连末0.9g、冲。

四诊：脉缓，已无间歇，仍潮热，照上方加荆芥穗9g以增其散邪之力。

五诊：脉数无力，予越婢汤加银花、蒲公英、板蓝根、大枣以清余邪。

六诊：服5剂后，仍微热，大便干，脉数。照原方加紫雪丹1.5g冲服。

七诊：微热已退，脉数无力，舌淡，投生脉散加当归补血汤及清热解毒之品。

处方：

宗上法守方，连服汤剂半年而获治愈。

病态窦房结综合征

病态窦房结综合征（简称病窦综合征）以胸闷气短，动则心悸而脉迟为特征。言迟脉者，《伤寒论》中有四：一为欲作谷疸；一为四逆汤证；一为桂枝汤证；一为大承气汤证。然验诸临床，病窦综合征之脉迟，既非因寒，又无痰饮、癥瘕，亦非阳明可下、厥逆下利之主下，且纯温之无效，细辨析之，实要结于肾。

人之脉，“资始于肾”，“资生于胃”，“统于心”，“会于肺”，“约于肝”，是谓脉关五脏。肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之，复又还精于五脏。若肾气无余，不能还精于心，故脉迟而现胸闷、心悸；不能还精于肺，则气短。诸脏之康健无恙，皆有赖于肾之还精以充养，譬犹灯之恒亮，光明不熄者，得由乎时时添油以续焰，故衰老病死因于肾脏所匿之精涸竭不能返还。同为治悸，炙甘草汤治心动悸而脉结代；生脉散治气短心悸而脉疾无力；而病窦综合征之心悸而脉动迟缓者，缘于“资始于肾”障碍所致，故当从金匮肾气丸、炙甘草汤、生脉散、二仙汤、保元汤诸方综合化裁，非单纯温阳之所能，其治有别于炙甘草、四逆汤之藉中焦谷气以通其迟脉而重任甘草，亦不同于大承气脏能得其精还，益损补虚，愈心悸短气，脉动迟缓之疾。

充血性心力衰竭

充血性心力衰竭为多种心脏疾病引起的严重心功能代偿不全的共同表现，认证属心肾阳衰，水气上逆，凌心犯肺。肿满、喘促、心悸诸症较为常见。其心悸之治非补益气血，养心复脉之所能，当取强心扶阳，宣痹利水之真武汤为主，复佐“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈莝”“治水三法”方能奏效。

《伤寒论》之真武汤原治“太阳病发汗，汗不解，……心下悸，头眩，身哨动，振振欲擗地者”。虽属强心扶阳，利水导湿之剂，然用治充血性心力衰竭，其效不若与“治水三法”共施为佳。

开鬼门，乃宣肺、解表之法，使肺气得宣，营卫因和，而求“上焦得通，濈然汗出”之效，其作用部位在肺。常用真武汤为底，配用越婢汤；肺热者配麻杏甘石汤。洁净府，意在行水利尿，使水行肿消，其作用在肾。以五苓散加车前子（包）15g，沉香（后下）9g，肉桂（后下）9g，或取消水圣愈汤变通。去菀陈莝法作用于脉，旨在散瘀通络，活血化瘀。须在真武汤强心扶阳基础上，择用桃红四物汤去生地加藕节、苏木等药。

此外，充血性心力衰竭并见心律失常者变证多见，治疗较为棘手，临床多崇炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、茯苓甘草汤诸方。阴虚者炙甘草汤配生脉散；阳虚者重用真武汤；心动悸，烦躁不安者，用桂枝龙骨牡蛎汤。

例2邓某，女，48岁。病历号115675。1963年6月15日入院初诊。

既往有慢性咳嗽史8年。因浮肿半年，加重1周而入院。患者于1961年元月感冒后，始咳嗽气短，下肢浮肿，经治疗后好转，但常心悸。2个月前诸症加重，动则心悸气短，下肢逐渐浮肿，心下痞满，咳嗽痰白，尿少。査体：端坐呼吸，颜面浮肿，唇轻度紫绀，颈静脉怒张，心界向左稍扩大，心率100次/分，律齐，二尖瓣区可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音。胸部叩诊高度回响，两肺满布细湿啰音。腹稍膨隆，移动性浊音阳性，肝右肋下可触及2指、剑突下4指，中等硬度，下肢凹陷性浮肿Ⅲ度。X线胸部摄片：右心室段显著延长膨隆，两肺广泛性索状及斑片状模糊阴影。心电图为肺型P波。诊断：慢性气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度。辨证属心肾阳虚，痰湿阻遏，肺气壅塞，治宜温阳宣肺，豁痰利湿，拟真武汤合开鬼门法治之。

处方：

上方服3剂后，尿量显著增加，每日1500〜1900ml，下肢浮肿明显减退，第5剂后肿退，咳嗽减轻，于上方中加厚朴6g，陈皮6g以宽胸理气。第6剂后浮肿全消，心悸亦除，心率减慢，两肺底部尚闻及湿性啰音，上方去白茅根、厚朴、车前子，加苏子9g。5剂后，又投以厚朴麻黄汤清肺泻热，豁痰平喘，继服1周，诸症均除，心率83次/分，食纳正常，二便自调，故出院返家。

例3游某，男，24岁，干部。病历号124832。1964年4月29日入院初诊。

3年来心悸气短，近半年尤甚。于1960年查体发现患有风湿性心脏病，无任何不适，仅在重体力劳动后稍觉心悸，未曾治疗。1961年来，活动后心悸气短明显，纳差，脘腹胀满，治疗后时有反复。现查体：自动体位，唇色紫绀，巩膜黄染，结合膜充血，咽红，扁桃体不肿大，颈静脉怒张，两肺底可闻及干、湿性啰音，心界明显扩大，心尖搏动弥散，可触及震颤，心尖区闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音及Ⅳ级隆隆样舒张期杂音，心律不齐，有早搏，心率69次/分，肝右肋下8cm，压痛（＋），脾触诊不满意，腹部移动性浊音（＋），下肢浮肿Ⅱ度。心电图：心房颤动，偶发性室性期前收缩，不完全性右束支传导阻滞。肝功能：胆红素3.0mg/dl，黄疸指数16u，麝絮（－）。曾用炙甘草汤、五苓散、真武汤、联珠饮、消水圣愈汤等配伍应用，病情未见明显好转。虑其心下痞硬，面黧黑少华，舌黯红，脉结代。认证为心肾阳衰，兼有瘀血。拟取真武汤合去菀陈莝法。

处方：

上药服5剂后，症状改善，尿量由300〜500ml/日增到1300〜1700ml/日，体重下降3kg，肝已缩小，质地变软，偶有心动过速。继用原方治疗后，病情日趋好转。

出院时一般情况尚佳，活动后未见明显心悸，无咳喘，能平卧，腹水征（－），浮肿消失，肝肋下仅3cm。唯心电图仍示心房纤颤，出院后门诊继治。