虚证唯求通补，实痛妥施开郁

治虚证强调通补

胃脘痛虚证，虽以正气虚馁为本，但所以作痛，多因虚中挟滞，故治疗当以叶天士所倡通补法为主，即在补益之中加通调气血诸郁之药，使补而不壅，通勿伤正。

在应用通补法治疗气虚、阳虚、阴虚、阴阳两虚之胃脘痛时，要注意调节通与补的比例：痛甚标实较重的，加大通调药物之量；痛缓本虚重的，减少通药比重。

对于中阳虚胃痛以理中汤治疗，方中虽有干姜的温阳兼通，但参、草有补气壅滞之嫌，于阳虚寒凝作痛者不利，故加入乌药辛温通气，助干姜破寒凝，可使全方通闭止痛的疗效显著增强。

例1陈某，男，34岁。

胃痛反复发作7年，胃镜检查确诊为胃溃疡。4天前受寒而发病，痛呈闷胀兼抽疼状，轻按可减，重压反增，热敷后痛减，纳差，便溏，面白，神疲，舌淡苔白润，脉沉迟。辨为脾阳不足，复感寒邪，凝滞作痛之证。施以理中汤加乌药：

服1剂即痛减大半，3剂全止，唯仍纳差，便溏，疲乏，遂予香砂六君子丸调理。

对于胃阴亏之脘痛，多主张用养胃汤合芍药甘草汤治疗。此证虽系阴失濡养，虚热内迫为主，但气血郁滞亦是致痛病机之一，故单纯柔润，不如合入行气和血药收效更捷。用上方时，必合入金铃子散，疗效显著提高。治疗本证可用一贯煎，方中于养阴中配有川楝子行气，当归和血，使补中有行，辛而不燥，再经巧妙加减，必显卓效。

例2靳某，女，39岁。

患者自20岁起即患胃痛，经某医院胃镜确诊为萎缩性胃炎。3月前胃痛频发，每痛呈烧灼样，伴口干，乏力，饥而欲食，食后脘胀，便干，舌红苔白，脉细。辨为胃阴虚证，以一贯煎加减：

5月7日复诊，服药4剂，疼痛已止，惟食后仍脘胀，上方加槟榔10g，继服6剂，诸症俱失。

实痛开郁有法

实证胃痛，多由饮食不节，七情所伤，内生气、血、痰、湿、食、火诸郁阻滞而致。六郁虽属实邪，但多无有形之物，故施治关键不在攻邪，而在开郁，郁结之势一开，则气、血当各归其道，郁邪化为乌有，疼痛自愈。

郁热胃痛分胃脘积热与肝胃郁热两类，治宜“火郁发火”。对肝胃郁热证，用左金丸，以吴茱萸“辛燥开其肝郁”，散郁火，并配合金铃子散加味，疗效良好。而胃脘积热证则以左金丸配温胆汤，其中吴茱萸、生姜辛温开郁火，黄连与诸辛药相伍又有辛开苦降之功，对胃闷痛兼胀者十分得当。

例3刘某，女，43岁。

胃痛5年，多发于春秋两季，经胃镜查为浅表性胃炎。近半月疼痛复发，呈闷痛，伴嘈杂，嗳气，泛酸，口干苦，胁微胀痛，性急，食纳一般，便干，1日2次，苔黄，脉弦。诊为肝胃郁热证。给予左金丸合金铃子散加味：

半月后胃痛全止，惟口干苦，便秘未除，继服前方4剂，诸证皆平。

对气郁、食郁、痰湿郁滞证胃脘痛，无不重在开郁。对重症多加猛悍之药，如治脾胃气滞作痛者，用调气散（香附、乌药、陈皮、木香、青皮、砂仁、藿香、甘草）加减，以开气郁，重症加入槟榔、莪术以破气；食郁痛者用保和丸改汤剂，莱菔子重用，郁甚加入槟榔等；痰湿郁滞则以二陈汤为基础方，视偏寒、偏热适当加减：寒者加生姜、厚朴；热者加马尾连、竹茹、枳实等。

例4陈某，女，33岁。

患者胃脘胀痛，腹胀，嗳气，恶心，便溏，苔黄厚腻，脉弦滑。诊为痰湿郁滞偏热，治以温胆汤加味：

服药4剂后痛止，稍胀，以进食后明显，原方继进4剂而收全功。

临床所见诸郁，每兼有气郁。所以，在治疗郁证胃痛时，“无论是血是痰，必兼顺气为主”。对血瘀证，亦习用丹参饮，取气为血帅，气行则血行之意。

例5陈某，男，36岁。

患胃痛7年，诊为胃溃疡。近1周疼痛又发作，局限于上腹偏右部分，呈持续刺痛，不喜按，无恶心，不反酸，纳食尚可，大便正常，舌边瘀斑，苔薄白，脉沉。辨为血瘀痛，予丹参饮：

4剂后疼痛已止，照原方继服4〜8剂，以巩固疗效。

复杂证综合调理

胃脘久痛者，其病机往往变得虚实兼并，证情复杂，所以诊治胃痛之难，并非在于区分四虚（气虚、阳虚、阴虚、阴阳两虚）和六郁（气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁）等单纯证及典型证方面，而是难在复杂证中辨各种兼杂病机，并予以恰当地综合调理。

久痛患者多见脾虚湿滞与食积郁热，其临床表现，既有口苦、苔黄、喜冷饮似热证，而食冷痛增又似寒证；痛不喜按，苔厚似实证，然病程长，不思食，神疲肢软，脉弱又似虚证。乍看起来真不知当辨为何证，只有擅于详细诊查，才能全面本质地把握病机。盖因脾主运化，病久脾虚生湿；胃主受纳腐熟，病久胃虚食滞，阳气被遏，郁热停滞。若补气健脾易增壅滞，消食化湿多损中气；纯清则伤脾碍湿，纯温又助其郁火。可用香砂六君子汤合温胆汤加神曲、冬瓜皮为基础方，围绕病证加减调治：正气虚甚重用太子参；不太虚则稍减参量；湿盛重用冬瓜皮、茯苓；热重去砂仁加黄连或栀子；食积甚的用焦三仙；过食香燥耗伤胃阴加百合汤（百合、乌药）；郁热明显合用金铃子散（川楝子、元胡反酸增入左金丸；嗳气加旋覆花、代赭石，每获良效。

例6李某，男，58岁。

胃痛反复发作19年，西医确诊为慢性浅表性胃炎合并胃溃疡。近10天痛又作，伴脘胀闷，痛不喜按，嗳气泛酸，口干苦，不思饮，喜冷饮食，食后痛增，身倦，少纳，便溏，面色萎黄，体瘦，舌胖有齿痕，苔黄白相夹且厚腻，脉沉小。证属脾虚湿滞，食积郁热。方用：

服药4剂，痛止，诸症平伏，改为丸剂调理善后。

另外，复杂证尚有气、食、痰、湿、热诸郁并存者，以保和丸合木香槟榔丸化裁为治，此师法丹溪越鞠丸之意，而效力较强。气虚兼气滞，或兼痰湿食积的，则以香砂六君子汤为主，随症加减变化。总之，对诸复杂证，辨证应全面，施治有重点，有兼顾，疗效方可满意。

疑似证辨治分明

中医教材中，往往将小建中汤证、理中汤证、香砂六君子汤证统称为“中焦虚寒证”。三方证虽相似，均表现胃痛喜温按，不思饮食，乏力，苔白，脉虚等共同症象，然在“大同”之中，又有不可忽视的“小异”，即：香砂六君子汤证属气虚，“气不足便是寒”，但寒轻微，又兼痰湿、气郁，痛喜轻按，重按痛反增，脘腹胀闷，嗳气，吞酸，便溏，苔白润等；小建中汤证，系中阳虚兼营阴弱（实为中焦阴阳两虚证），症见痛喜重按，口稍干，便调或略干，手足心热与胃寒喜暖并存；理中汤证乃中阳虚兼寒湿，症见痛喜轻按，畏寒喜热食，得冷则痛剧，痛热比前二证为剧。既然三者病机脉症均有区别，三方当然不能混用。偏阴阳双亏时用小建中汤，属于温润法（黄芪建中、归芪建中亦属温润方阳虚夹寒湿证则以温燥之，理中汤及其衍生方（附子理中、桂附理中力较强）为代表方。若小建中汤证误用了理中汤则温燥足以伤营阴；若该用理中汤，反错投小建中汤，则柔润又易恋寒湿。同样，香砂六君子汤与前二方也不宜换用，它施于小建中汤证便嫌香燥，应用于理中汤证则温阳力不逮。

再如气郁证，除区分胃气滞与木郁犯土两类外，对木郁犯土又别为：肝气犯胃的柴胡疏肝散证、肝郁脾虚的逍遥散证、肝郁脾虚而气郁化火的丹栀逍遥散证。绝不一见胃痛伴胁痛，即泛用柴胡疏肝散。胃脘痛因于木郁三证，大多可见胃痛兼两胁或单侧胁部胀痛，急躁、生气可引发胃痛，脉弦等共同表现。但是，柴胡疏肝散证，病程较短，脘胁胀痛较剧，伴嗳气，纳食正常，不乏力，脉弦有力；逍遥散证，脉弦细；丹栀逍遥散证在前证基础上又见心烦、便干、苔燥黄芩。三方不能混用。曾用逍遥散治肝郁脾虚证胃痛，痛久不止的加川楝子、延胡索，兼喜悲伤欲哭的加甘麦大枣汤，每获良效。

至于食积胃脘痛，亦应注意区分其中各种疑似证。尤其对体壮者缘暴食而积与久病中虚者勉强进食致积，需分辨论治。

一、百合汤

百合汤原载于陈修园《时方妙用》、《时方歌括》二书，是陈氏采录的验方。本方的组成和服法：百合30g，乌药9g，水2杯，煎七分服。并谓：“治心口痛，服诸热药不效者，亦属气痛。”《时方妙用》中则载：“气痛，脉沉而涩，乃七情之气郁滞所致，宜……百合汤（微凉“大痛，脉数而实，口渴而赤，身热便秘，其痛或作或止，宜……百合汤。”可见本方原为治疗胃脘痛属气郁化火，或热积中脘，服热药无效或增剧者而设。

从40年代，临床即开始应用本方。把气郁气滞之胃脘痛分为偏寒、偏热两种。偏寒者，选用辛温行气之方；偏热者，即用本方，每收佳效。如曾治陈姓患者，男，44岁。脘痛而胀，按之痛减，嘈杂，嗳气，泛酸，知饥纳少，舌苔微黄，质淡红，脉弦细。曾服理气止痛诸方，初尚有效，继则复痛如故。因思此痛而兼胀，必属气痛；嘈杂泛酸，知饥纳少，服辛温行气之药不效，其病偏热无疑，故用百合汤。服3剂之后，痛胀减轻大半，继服数剂而愈。此外，某些胃脘热痛者，初用清热之药能使症减，但终不彻底，反复发作，经改用百合汤治疗，效果亦十分突出。如一王姓患者，男，40岁，胃脘灼痛，吞酸，口苦，便干，舌苔黄，脉滑数，服用苦寒清热剂，病反复不愈，乃改予百合汤，服4剂后，热痛基本消失，继服数剂获愈。

在临床治疗胃脘痛的处方中，百合汤是以气郁化火或热痛效果较为突出的一首方剂。一般治气痛的处方中，多用辛温香燥之行气药，这对于单纯气滞者较适用。但是对气郁日久而化火者，则不宜继进香燥行气，而当配凉润之品，百合汤即符合此义。一般热痛而势甚者，治疗可苦寒直折，但如遇热不盛，或用苦寒药后热势已减，则不可过用苦寒，此时当以性微寒之百合配辛温行气之乌药，使其热得清，气得行，则疼痛可止。

百合汤疗效卓著，其故何也？《神农本草经》中载：“百合，味甘平，主邪气腹胀心痛。”缪希雍《本草经疏》亦谓：“百合得土金之气，而兼天之清和，故味甘平亦应微寒，……解利心家之邪热，则心痛自瘳。”陈修园亦谓：“百合合众瓣而成，有百脉一宗之象，其色白而入肺，肺主气，肺气降则诸气俱调”（《医学从众录》）。百合有治心腹疼痛之功，其关键在于百合入手太阴肺经，能降肺气。肺为诸气之总司，肺气得降则诸气皆调。且百合甘润微寒，兼可清热。乌药辛温行气止痛，《本草从新》谓其能“疏胸腹邪逆之气，一切病之属气者皆可治”。两药相配，一凉一温，柔中有刚，润而不滞，故对胃脘部的气痛、热痛均宜。

二、金佛手丸

上药共研细面，炼蜜为丸，每丸重9g，1日2〜3次，每次1丸，白开水送服。忌辛辣油粘食物。

方以香砂六君子为主，合旋覆代赭石汤、左金丸、金铃子散、平胃散、百合乌药汤等方，更以佛手、代代花、玫瑰花舒气，内金、神曲、谷稻芽、莱菔子消导，秫米化湿，麻仁润肠，虽无深意，却亦平安，有健脾和胃舒肝，行气宽中润肠之功。主治：胃脘疼痛痞胀，呕恶纳差便干。

（周乐年 整理）