燮理肝胃，权衡升降润燥收散；兼调气血，妥施甘温慎用开破

治疗萎缩性胃炎应以胃脘痛、痞胀等症为着眼点，结合其他兼症及整体情况，辨其寒热虚实、在气在血及脏腑病位。

大抵遵“脾以守为补，胃以通为补，肝以散为补”这一原则，无论表现为胃脘痛或痞胀，萎缩性胃炎以虚证最常见。治疗以补虚为主，少佐辛散。实则根据“通则不痛”的原则，视其标邪性质分别治之。如痰湿宜燥宜运，挟瘀当和营通络，挟滞多消补兼施，气滞则辛香疏导相伍。郁热者清之或润养佐之，寒者温之补之。清阳宜升，浊阴宜降；胃阴不足，甘凉、甘平润养；胃阳亏虚，辛热通阳。痛久络伤出血，则益气摄血；夹瘀需益气活血同用。

一、中虚气滞

脘痛绵绵无定时，喜按喜温，常兼脘痞食少，神倦便溏，舌多淡红，边多齿痕，苔白脉细。治用健脾行气法。香砂六君子汤或黄芪建中汤加减。常用药为：

潞党参、炒白术、当归、黄芪、桂枝、白芍、半夏、陈皮、木香、炙甘草、饴糖等。

气滞明显者，加肉桂、沉香散寒止痛。胃虚上逆，呕吐清水，加吴茱萸、肉桂。脘腹冷痛，脾阳不足者，加熟附片、吴茱萸、高良姜、益智仁等辛热通阳，加参芪术草等健脾益气以助其转运。中虚痰湿，浊阴凝聚，寒湿偏重的，以苍术、桂枝、吴茱萸、生姜、半夏等通阳化浊。若衰年久病，命火式微，或胃病日久，由脾及肾，则在补脾药中选加熟附片、肉苁蓉、补骨脂、煨肉果等温肾之品。

二、肝胃不和

痛胀连及脘胁，嗳气则舒，病发与情志有关，或伴吞酸呕苦，苔多薄黄，脉小弦。治用疏肝和胃。柴胡疏肝饮合四逆散加减。常用药为：

当归、白芍、醋柴胡、枳壳、木香、延胡、川楝子、佛手片等。

少腹冷痛加吴茱萸、乌药。挟瘀加炒五灵脂、九香虫。若肝热犯胃，见胃脘灼痛，泛酸嘈杂，口苦口干，心烦易怒者，用左金丸、金铃子散清泄为主，少佐川芎、香附、柴胡以开郁，或反佐吴茱萸，从治为使。若胃阴不伤，用少量柴胡疏泄，取“火郁发之”之义。如肝经郁火伤阴，或胃阴不足，肝气横逆的，清肝、制肝用桑叶、丹皮、瓦楞子，养阴用沙参、麦冬，佐以酸甘。若肝热犯胃，胃失和降，见呕吐嗳气，嘈热便结，用旋覆花、代赭石、川连、蒲公英、吴茱萸、生大黄、沉香曲合温胆汤苦辛降胃。肝火既清，见肝胃阴虚，常以乌梅炭、白芍、甘草、生地、枸杞子等酸甘化阴，柔肝养胃。邪在胆，逆在胃，见呕苦者，配用旋覆代赭汤、温胆汤治疗。

三、胃阴不足

胃脘隐痛或灼痛，嘈杂似饥，心烦口干，便干少纳，舌红少津，苔净或花剥，脉细。治用甘凉养胃，或佐微酸。常选益胃汤，沙参麦冬汤加减，常用：南北沙参、麦冬、生地、白芍、石斛、天花粉、乌梅、炙甘草、櫓豆衣等。如兼脘痞，加佛手花、玫瑰花、川朴花、川楝子。挟湿加佩兰、冬瓜子。若舌光红无苔，食入作恶，加荷叶、陈仓米、生熟谷芽，另用冬瓜火腿汤。若胃阴亏损，中州失濡，虚火内灼，则甘寒、酸甘合用，少佐清泄，玉女煎加减。若气阴两虚，用药甘温而不燥，柔养而不腻，常用太子参、生白术、山药、扁豆、薏苡仁和石斛、玉竹、沙参、麦冬等。胃脘烧灼感明显，属胃阴虚所致者，多取乌梅炭、白芍、炙甘草。胃阴渐复，则逐步从甘凉、甘平转用甘温。

由于萎缩性胃炎病及胃、肝、脾等脏腑，病理有虚实寒热和升降润燥过偏等不同，且标本虚实，脏腑相兼为患者甚多，故不能简单分型机械硬套，而应根据证候表现，灵活施治，才能提高疗效。除上述多见的三类外，在萎缩性胃炎辨证中比较多见的尚有：

1.气滞血瘀证：以桃红四物汤、失笑散为主，加瓦楞子、九香虫、降香、延胡索等。如兼远血，加阿胶珠、侧柏炭、地榆炭、炮姜炭等。

2.痰瘀互结证：常见胸脘痞闷刺痛，牵及背部，纳少口粘，舌紫苔腻等症。常用半夏、橘皮络、全瓜蒌、桂枝与当归、桃仁、红花、五灵脂、郁金等相伍。

3.气滞痰阻证：常见脘腹痞满，纳少或泛吐痰涎，苔腻等症。用香砂枳术丸或香砂平胃散为主方。呕吐加吴茱萸、苏梗、生姜。属夏月感邪，去白术，加苍术、厚朴。酒陈等除酲化湿药加行瘀通络之品。

此外，吐血多因胃热伤络，以犀角地黄汤加生军、藕节、白茅根。胃中积热伤阴，肠腑失润的，用麻仁丸加沙参、麦冬。妇女常兼痰气交阻证，可参酌半夏厚朴汤治之。

宜用甘温调中，慎用开破

萎缩性胃炎病程长，中虚证多见，不能偏执“痛无补法”而率用克伐。“若属虚痛，必须补之”（程钟龄语）。甘温补中为主，少佐辛散，既能健运中宫，缓中止痛，又能开发郁结，使气转痞消。甘温常用党参、白术、当归、甘草，行气多用木香、佛手、陈皮、苏梗等。其中木香最为常用，因此药比较平稳，能调诸经之气，如中虚气滞大便溏薄，煨熟用之大宜。对萎缩性胃炎之虚痛虚痞，应补中兼通，通而不伐，补而不通可致气壅、纳呆，又使药力不能达到病所；而过用开破，则耗散中气，化燥伤阴，痛、痞等症反可加重。阴血不足及火郁者，更应慎用开破药。

临证所见，本病多数可表现为纳少脘痞，胃脘隐痛，便溏神倦，舌淡苔白等中虚气滞证，约占半数以上。而典型胃阴不足者，虽高于浅表性胃炎、溃疡病等，但仍属少数。

不能误以萎缩性胃炎多胃阴不足而过用清润，以致戕伤中气，加重病情。

散中有收，气药常兼血药

胃以通为补，但辛通过度可耗正气，故在药物配伍上，须注意散中有收，或收补中微兼疏通。除痰湿较重外，一般均配芍药甘草汤，既能和里缓急，又能柔肝安脾。如中虚气滞，常配白芍、当归于益气药中，寓归芍六君汤、当归建中汤意。肝胃、肝脾不和常配白芍、甘草，寓四逆散、逍遥丸意。胃阴不足，肝气不敛，常配白芍、乌梅、甘草于疏泄之中。胃脘冷痛或兼少腹胀痛，常以白芍配肉桂、吴茱萸，散太阴、厥阴之寒滞。如肝胃不和，胃气不降，用白芍配沉香。脘胁痛由肝气所致，肝血暗耗，头晕目眩者，则白芍配川芎、制首乌、五味子、白蒺藜，升敛、收散并用。沉寒冷痛者，则以白芍配附子。

气血相互为用，病理上互为因果，治疗则“气主煦之，血主濡之”。气药偏燥，可用血药以济之；血药嫌润，常配气药以调之。益气助以养血，可气血相生。尤对胃脘久痛，用气药无效者，可辅之以归、芎、芍或桃、红、五灵脂等入血之品，或用郁金、川芎、降香、香附、元胡等兼调气血之药，使血气流通，往往可提高疗效。当归为血中气药，白芍和阴止痛。此二味，无论在气在血，最多运用。

根据脾胃特性，权衡升降润燥

胃为阳土，喜润恶燥，性宜通降；脾为阴土，喜燥恶湿，性宜升发。根据脾胃这一特性，注意调整升降、润燥之偏。如胃气上逆，以二陈汤为主方，若兼胃虚有寒者，配旋覆花、代赭石、吴茱萸、干姜、沉香、党参等；兼热的配川连、黄芩、竹茹等。肠胃失其润降者，用火麻仁、生首乌、决明子、全瓜蒌、枳实等，也可配紫菀、桔梗、杏仁以开上提下；脾气不升，清阳下陷，则用补中益气汤加干荷叶、葛根等益气升清；胃燥太过，取柔剂养胃；湿邪太盛，则区别寒湿、湿热分别治之，前者多取平胃二陈、三仁汤升降健运，后者常用二妙或温胆汤等清热化湿。

开痹散结，当先疏启

其中对于痹塞痞结，应区别寒热虚实，标邪性质，先当疏启其中。如对寒凝停痰湿阻所致痞闷、脘痛，以二陈汤加桂枝、吴茱萸、木香、苍术、厚朴等辛温泄浊。舌苔灰腻，胸脘痹窒，则以瓜蒌薤白半夏汤或瓜蒌薤白桂枝汤通阳开结。中焦阳衰，阴寒窃踞，胸脘失其清旷者，取苓桂术甘汤加味，温中化滞。生冷油腻伤脾，痞闷纳呆苔腻者，必以枳、术，并配茯苓、陈皮、香附、砂仁、山楂、神曲。脾虚失运，食少虚痞者，则用香砂六君子汤健运疏导。寒热湿邪兼夹者，则以半夏泻心汤或川连、厚朴以苦辛通降。

胃脘胀痛起于1972年，经常反复发作，脘腹胀痛，食欲减退，四肢乏力。于1978年4月1日在某院胃镜检查（编号：78—3053）为萎缩性胃炎；病理（病理号：78—1436）报告为：胃体粘膜轻度萎缩性胃炎，胃窦交界处萎缩性胃炎伴肠上皮化生，胃窦粘膜为萎缩性胃窦炎。曾在某院住院，服中药一百余剂，收效不著。于1978年12月21日来我院门诊。

胃脘嘈杂，嗳气泛酸，隐痛或有闷胀，得按则舒，大便不成形，苔黄根腻，脉小弦。化验胃酸偏高。肝有郁热，胃蕴痰湿。治拟泄肝和胃化湿：

12月28日二诊：服5剂后苔腻已渐化，纳振，多食则胃脘不适，或腹鸣，胃酸高。治拟前法再进。

1979年1月4日三诊：服5剂后，苔腻化，胃痛止，唯右胁下仍有胀痛，有酸水，苔薄，脉小弦，再以前法加减。上方去佩兰、桂枝、建曲，加白芍9g，冬瓜子15g，炒谷麦芽各12g。

前法略作加减，续服4月，胃脘已不痛，腹胀亦退，食欲正常，苔黄腻均化。于1979年3月27日，在我院胃镜复查（镜号1265）：慢性浅表性胃炎；病理报告（病理号：6245）：胃窦后壁、前壁中度慢性浅表性胃炎，胃体大弯为体型粘膜组织，萎缩性胃炎已获痊愈。

（江杨清、张继泽、单兆伟 整理）