瞳神内眼病滋补通利，视神经萎缩治肝化瘀

儿童视神经萎缩重在治肝

儿童视神经萎缩是眼科疑难病之一，属中医“小儿青盲”范畴，最早记载于公元610年，隋代巢元方《诸病源候论·小儿杂病篇目盲候》中言道：“眼无翳障，而不见物，谓之盲。”清末刘耀先《眼科金镜·青盲症》中对本病描述较为生动和详细。书中指出：“小儿表现盲眼，此症极危险，盖因病后热入经络，壅闭玄府，得是病者不少。症初起不痛不痒，不红不肿，如无病状，只是不睹物，盲瞽日久，父母不知为盲，以速速急治，缓则经络郁久，不能治疗”。说明本病及早治疗十分重要。韦氏自1956年开始，随其父韦文贵，与协和医院、同仁医院有关专家共同研究本病，通过门诊、住院对12岁以下患儿进行了长期系统的临床治疗观察。在不断观察中发现，各类脑炎、肺炎、中毒性痢疾、流感重症等急性温热病后发生本病较多。对本病错综复杂的临床现象进行了去粗取精、去伪存真，由表及里的分析、归纳，抓住病因病机中的主要矛盾和矛盾的主要方面，并密切结合患儿具体证情，大胆化裁前贤方药，灵活取舍，取得了十分满意的疗效，基本掌握了本病传变过程的治疗规律。并把本病归纳为4种证型，6个主方。

本病以肝经风热型疗效最好，本型多为急性温热病后期风热未解，病程短，病情急，兼症多。主症见双目青盲，瞳神散大，目多偏视，烦躁不安，兼有项强口噤，双耳失聪，肢体强直，舌绛或红，苔微黄薄腻。这是温热病后，风热未熄，扰动肝风所致。《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸暴强直，皆属于风”。韦老先生提出，肝风属于内风，外邪引动内风，形成原因很多，历代医家多侧重肝脏本身的病变和五脏生克乘侮关系的失调，致使经络受阻，气血不通，筋脉失养的病理变化。而韦氏认为，本型治疗关键是抓住肝风这一主要矛盾。肝气郁风或热极生风为矛盾的主要方面。根据热解风自灭的中医理论，治疗眼病，又顾及全身，标本兼施，一举两得。韦老先生用自制的钩藤熄风饮加减，治以平肝熄风，清热解毒，芳香开窍。并酌情选服紫金锭、安宫牛黄丸或散、局方至宝丹等。如有低烧，寒热往来，伴项强口噤抽搐者，属邪在少阳，热极生风，治宜清透少阳，和解为主，主用小柴胡汤加全蝎、僵蚕、钩藤等熄风定惊之品。本型患儿还可在主方中加入1〜2味养血活血药，取其“治风先治血，血行风自灭”之意。临床辨证若见痰多，选加天竺黄、制胆星、制半夏、化橘红；3岁以下顽痰不化者，加全瓜蒌通便排痰；夜卧不宁加茯神、灯芯草、炙远志、柏子仁等；便秘加炒火麻仁、决明子；肢体屈伸不利或痿软，选加伸筋草、桑寄生、牛膝、木瓜。有的患儿平卧则安，抱起哭喊，这是气血凝滞于筋骨，不通则痛，故肢体触痛明显，可加丹参养血活血通络以解其痛，重用白芍养血柔肝止痛。待上述症状缓解或消失，病程稍久，症见烦躁不安，肢体不灵，手足颤抖，神烦瞳散，脉弦细或细，舌质红苔薄白时，病情已转为血虚肝郁型。此型临床最为常见，多为治疗失当或不及时，使热留经络，玄府郁闭，脏腑精华不能上升荣目所致。目为肝窍，玄府是联系奸与二目的门户，《证治准绳·杂病篇》言：“玄府者，乃气出入升降之道路门户也，人之眼、耳、鼻、话、身、意，神识能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也”。又提出：“目主气血，盛则玄莳得利出入升月，虚则玄府无以出入升降而昏。”均说明了五府通闭初目主明暗直接有关，通利玄府是治疗本型的关锭。受前人用丹栀逍遥散治疗怒气伤肝、血少目睛症的启发和其父擅长用逍遥散验方治疗各种视神经病变的影响，韦氏仍以丹栀逍遥散为基本方，去生姜之辛散，加菊花、石菖蒲等，组成明目逍遥汤，全方宗旨是解肝郁、通玄府、清余热、补气血。因本型多有虚实互见之证，故方中可加枸杞子、女贞子养肝补肾明目。若仍见抽搐足软等症，可参照肝经风热型加减用药。瞳神散大者可以白芍重用，再加五味子、山萸肉收敛缩瞳；表邪已解，低烧消退，可加薄荷；药后便溏，去栀子，加党参或炒白术健脾补中。韦氏以本方为主治疗血虚肝郁型小儿青盲疗效显著。她认为，只要辨证有肝郁气滞，气血不足，或热病后余邪尚存，络脉受损，玄府郁闭的各种眼病，均可用本方异病同治取效。为方便患儿用药，韦氏还积极创造条件，将本方汤剂改进为散剂冲服，深受广大患儿及家长的欢迎，至今一直供不应求。病程日久，若出现脾虚气弱，中气不足之证，多表现有眼睫无力，睛珠隐痛，头痛绵绵，面色萎黄，食少懒言，便溏量多，舌淡体胖，脉沉细，可用补中益气汤为主益气升阳，调理脾胃；伴双耳失聪，则以益气聪明汤为主。当病久视力不增，双眼干涩，虚烦少寐，腰酸足软，舌红少津，脉细数，证属肝肾阴虚者，可用明目地黄汤或四物五子汤补养肝肾，并适当加用活血通络之品。若见小便频数，加补骨脂、覆盆子或水陆二仙丹益肾缩尿；热病伤阴或久病津亏，“无水行舟”所致大便困难，可加肉苁蓉、火麻仁、决明子润肠通便。总之，韦氏治疗小儿青盲，以治肝为重，依据病情缓急轻重，病程远近，体质强弱。早期风热为主，正盛邪旺，治以平肝熄风，清热解毒；中期肝郁血虚，虚实并存，治以通补兼施，疏肝养血；晚期脾虚肝弱，正虚为主，治以健脾养肝，健脾勿忘理气，养肝首当补肾，母实子壮，精血泉源不竭，则目有所养。玄府通利可使升降出入之气畅通不滞，邪有出路；荣养脏腑之精血输布有序，补有所人。故本病治疗开通玄府应贯彻各期始终。小儿稚阳未充，卫外之力弱而易于感邪；稚阴未长，五脏之藏精少而易于内伤，发病容易，传变迅速，易虚易实，易寒易热。了解这些小儿生理病理特点，不但可提醒医家对小儿青盲的诊治应随时密切观察病情变化，组方用药应慎用苦寒、燥热、辛散等药，更可启迪后学，应重视患儿护理调养，谨防冷热饥饱失度，以助病体康复。医生从预防角度出发，还应主动加强卫生宣传，避免病从口入和虫蚊叮咬，按时接种疫苗，杜绝各种急性热病和传染病的发生，这才是“防患于未然”，减少本病发生的根本措施。韦氏专攻本病30年来，理论联系实际，临床结合科研，所论本病诊治经验对于指导今后进一步深入开展临床和基础研究，使更多盲童重见光明，具有重要的学术价值。

内障眼病重在滋补兼以通利

内障眼病指主要发生于瞳神及眼内的疾病。韦氏认为瞳神属肾，肾水不足乃是内障疾患的主要原因，所以治疗内障眼病的主要方法是滋补肾水。《医宗金鉴》有“内障皆因七情”，“内障受病，心肝肾三经者居多”。对内障成因，以及涉及之脏腑经络有较全面认识。韦氏推崇其说，在滋补肾水同时，注意审明是心、肝、肺哪一脏与肾虚相兼，补虚时还应考虑滋补肝肾、补肾健脾、交通心肾、补金生水等法，灵活选用。

另外，对《审视瑶函》关于内障治法更是推崇，傅氏对内障的治疗“必究其肝肾果无邪而虚耶，则以补剂投之，倘下气虚而邪气有余，必先驱其邪气，而后补其正气，斯无助邪害之弊。内障虽云难治，亦可以少尽病情矣”。强调内障眼病的治疗，以滋补为主，兼以通利。内障组方，常以补益药加理气活血药和解表药为基本形式。以理气活血、解表通腠以达通利的目的。目窍至高，表面经络纵横，窍内血脉致密丰富，稍有瘀滞，五脏六腑之精气难以上输，非经脉通利，滋补之品亦难以达到目窍，起到滋养的目的。对内障治疗，应以疏达肝气，活血通络，通利玄府配合滋补之品贯彻始终。《异授眼科》云：“肝则以泻为补”，《神农本草经疏》云：“凡脏气之所欲而遂之，便是补。”肝主疏泄，性喜条达，开窍于目，柴胡又为肝经要药，故对内障治疗，韦氏对柴胡的应用，颇具匠心。多种内障眼病，特别是小儿青盲的治疗，几乎每方必加柴胡，且随其剂量大小和配伍不同，有时用其清散透表之力，有时图其引经报使之功，但总以专司通畅郁结为主。常以柴胡加香附、郁金疏肝解郁；加川芎、当归疏肝调血；加白术、茯苓疏肝健脾；加丹皮、栀子疏肝清热；加决明子、女贞子疏肝明目；加姜半夏、川厚朴疏肝和胃。并指出柴胡有动肝阴之弊，用柴胡时应佐以养阴柔肝之品。韦氏认为解表具有开发腠理，调气通津之功。《素问·至真要大论》云：“开发腠理，致津液，通气矣。”通过开发腠理，使全身气机通畅，津液敷布正常，五脏六腑之精可上注目窍，使眼目得养，目病可愈。在众多治疗内障的方剂中使用解表药，其理即在于此。常用解表药有：防风、羌活、荆芥、细辛、白芷等。总之，韦氏治疗内障眼病，以滋补为主，兼以通利。滋补以补肾为主，兼顾其他脏腑之虚而灵活运用。通利则主要以行气活血、疏内解表进行配伍，以达疏肝解郁，行气活血，开发腠理，通利六腑的目的，这是治疗内障眼病总的大法，对眼科临床颇有指导意义。

外伤性视神经萎缩化瘀为先

外伤性视神经萎缩是颅脑或眼部创伤后引起的下行性视神经萎缩，相当于中医的撞击暴盲、撞击青盲、亡血目病等症。早在公元992年的《太平圣惠方》中，就有用琥珀散治疗眼被物撞打后白睛瘀血不散的记载，元代倪维德所著《原机启微》的“为物所伤”篇中提出：“目为血所养，今伤则血病。”主张用四物汤加祛风药组成的除风益损汤治疗。

韦氏结合临床实际，抒发己见，认为本病早期病机的重点在于一个“瘀”字。患者受突然强烈的外伤刺激，易使精神惊恐，气机逆乱，升降失常，气滞脉络，血行失度，瘀血内阻；亦可脉络受挤压扭伤后破损，血溢脉外，离经成瘀。瘀血留积体内，妨碍血液化生及运行，其害有三：新血不生，再次出血，压迫目系。该期病急势重，往往短期内视力丧失殆尽。韦氏主张以中西医结合救急为妥，更应把握治疗时机，当断则断，必要时应手术治疗。中医治疗应收涩止血，活血化瘀消肿。尚有个别颅脑伤情严重者，因视神经重挫伤或被骨折片直接损伤，伤后立即失明不见三光，预后不良。伤后2周内的早期病例多因颅脑挫伤等全身情况重笃，以抢救生命为主，忽视眼部情况。或者伤者大多先就诊于西医医院，中医门诊常难以遇到，故治疗经验尚少。外伤2周后多属中期（2〜8周）和晚期（8周以上），这类患者意外受伤，视力骤减，往往求医心切，治疗经过也很复杂。韦氏常常要详审病史，旁及各项检查后，再辨证论治。通过感性和理性认识的不断深入，她从中逐步观察到，中期病例大多以瘀为主，瘀中挟虚，伤后局部离经之血未能及时排出体外或化瘀消散不利，瘀血存留，加之多数患者伤后口、鼻诸窍出血，部分病人又接受开颅开眶手术，造成再度出血。反复失血，血少气亦亏，还可导致阴亏。病人多有局部胞睑肿胀或白睛瘀血，头痛或伤眼刺痛不移，睛珠转动不灵，神疲乏力，口咽干燥，舌质偏淡或见瘀斑，脉象细涩或细数无力。由于血流迟缓，血运障碍，或血肿等有形病理产物压迫视网膜、视神经，加之气血偏虚，均可导致目窍失养，目昏不明，眼底则以视乳头色浅或苍白，血管变细为主要表现。该期瘀血未消，正气渐亏，气虚则瘀更难除，故治疗除继续活血化瘀外，应施以补气助活法，补气不但可增强机体抵抗力，有利于损伤的视神经修复，更可作为活血化瘀之动力，使气旺血生，气助血行。可用补阳还五汤为主加减，或以血府逐瘀汤加用黄芪、党参、茯苓等益气健脾之品。如1989年春治疗患儿姜某，男，8岁，右眼石块伤后视力下降13天，视力0.4不能矫正，眼底视乳头色泽尚红，舌脉如常。证属目系受损，气滞血瘀，目窍闭塞而视瞻昏渺，施以活血化瘀，行气通络之法，适加益气养阴之品，方用二地、枸杞子各10g，当归、赤芍、桃仁、红花、路路通、太子参、伸筋草、僵蚕各6g，柴胡、牛膝各3g，服药20天后，右眼视力恢复至1.0。又如1991年初治疗患儿张某，男，11岁，右眼外伤后1个月余，视力0.4，验光无提高，视乳头淡白，黄斑颞侧有脉络膜破裂后残留的弧形灰白萎缩条，患儿伤后纳少，面黄少言，脉细舌淡，韦氏以补益气血为主，兼用化瘀滋阴之法，选用四物汤加生黄芪、太子参、五味子、鸡血藤、菟丝子、茯苓、石菖蒲等，坚持服药1个月后视力逐日上升，病后40天就诊，右视力已达1.2。

韦氏提出，伤后病程迁延日久已属晚期，虽有久病入络，因虚致瘀，造成虚实互见之证，但总以补虚为要，根据辨证，或八珍汤平补气血，或四物五子汤、驻景丸等补益肝肾，为防补药滋腻和呆补不行，活血化瘀理气之品仍不可少。并从实践中积累大量病例，积极探索其治疗规律，反思其中经验教训，初步总结出本病临床上以气滞血瘀和气虚血瘀者多见，并自创通用验方外伤复明汤，以此方为基础，治疗全过程要抓住一个“瘀”字，以瘀化通，邪实可去，以通助补，补可防滞。化瘀药常选用桃仁、红花、丝瓜络、水蛭、虻虫、三棱、莪术等，破血逐瘀，搜剔络道之邪的峻烈之品则不轻易用，以防过伤正气。

此外，病程超过半年，视力恢复甚慢或停止不前者，韦氏仍按补虚化瘀原则，但以丸剂为主，或汤丸交替服用，常用明目地黄丸加补中益气升阳，补肾明目，用活血通脉片或三七片活血化瘀通脉，一补一活，各收其功，以达提高视力，巩固疗效的目的。