辨证必求辨病，活法自能圆机

中心性浆液性视网膜脉络膜炎，临床上简称“中浆”。本病病变部位在视网膜黄斑部，特征是黄斑区水肿，常伴有黄白色或灰白色点状渗出，萤光素造影，在急性期每可发现渗漏现象。

患者常诉眼前暗影，重者如隔纱幕；视物变形，或视大为小，或视小为大，或视直为曲。在古代由于受检查器械的限制，无从了解眼底的病变，故以上述症状命名，如“视瞻昏渺”、“神瞻有色”、“视大为小”，“视正反斜”等。

其病机古人多从“五轮学说”着眼，认为病在水轮，在脏属肾，肝肾相应，每以肝肾不足，或血少气弱为病机。其治法以明目地黄丸壮水之主，以制阳光。实则本病病机较为复杂，综合而论，可概括正虚、邪盛二方面：正者，诸如脾阳亏，运化失司；肝肾不足，精血不升。若精气不足或运化失司，则目失所养，精明失用，乃致视物昏朦，视物变色，视物变形；邪盛者，主要是湿邪壅滞，上泛于目，脉络瘀郁，乃致黄斑部发生水肿、渗出，形成本病。然正虚与邪盛又密切相关，盖脾失健运，则易患湿邪。李士材又阐明其机理说：“脾土主运行，肺主化气，肾主五液。凡五气所化之液，悉属于肾；五液所化之气，悉属于肺；转输二脏，以制水生金，悉属于脾。”此说明水湿之邪，与脾、肺、肾三脏之功能密切相关，而以脾之功能为首要。若正不胜邪则邪愈盛，病邪久羁又可导致正虚，从而使病情迁延不愈，或易反复发作。其治法有以下几种：

一、健脾清热利湿

此法多用于本病初期，前述特征明显，症见舌红、脉数，小便不利，神疲纳差，夜寐不佳，或伴腰酸遗精。方用五苓散加减，常用药物：茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝、白芍、大豆卷、宣木瓜、龙骨、牡蛎、甘草等。

此法之机理已综述如前，凡黄斑部水肿及渗出明显，症见舌红、脉数、小便不利者，是属水与热结，上泛于目，故用五苓散加味以健脾利水清热。

二、疏肝活血化瘀

此法每用于本病的陈旧性病例，由于初发时失治或治疗失当，病程较长，反复缠绵，黄斑部可见硬性点状渗出，或疏或密，或见细小色素沉着，中心凹反光不明显，视力时好时差，眼前暗影时浓时淡。症见舌有瘀点，脉见涩象。方用桃红四物汤加减，常用药物：归尾、赤芍、川芎、生地、桃仁、红花、丹皮、制香附、柴胡、茺蔚子、郁金等。

凡病程日久，黄斑部见陈旧性病变者，当属气血瘀滞，宜用活血化瘀法，佐以疏肝理气。桃红四物汤既能行血，又能养血，祛邪而不伤正。所以佐疏肝理气者，盖“肝气通于目”，肝和气顺则有助于化瘀之力。

三、滋肾固精明目

此法宜用于素体虚弱，正不胜邪，反复发作的患者。症见纳差神疲腰酸遗精，夜寐不佳。舌淡苔白，脉细无力。方用六味地黄汤加味，常用药物：茯苓、生地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、龙骨、牡蛎、紫贝齿、柏子仁等。

肝肾之精气充沛与否，对本病的疗效及预后，至关重要。正如《银海精微》所云：“肝肾之气充，则精彩光明；肝肾之气乏，则昏蒙眩晕。”故凡见上述肝肾虚亏之症者，当用本法施治，而辨证务宜切当，否则易犯虚虚实实之误。

一、辨证应与辨病相结合

随着眼科检查手段的日益发展，对本病的眼底病变可一览无遗，诸如水肿、渗出、萤光素渗漏，或细小出血点，均可作为辨证的依据，若仅辨其病，不辨其证，拘泥于一法一方而治，则临床疗效每多不佳，必须将眼底变化与脉证互参，以中医整体观念推理分析，方能精确地立法用方，从而获得理想的效果。

二、辨病情之预后

本病以单眼发病为多，双眼俱发者较少。发于单眼者预后较好，复发率也低；双眼并发者，每见交替复发，预后较差，常可形成陈旧性病灶。对此，初发时用五苓加龙、牡之剂，究该方有调和营卫，升清降浊，平衡阴阳，潜镇摄纳之功。本病之发生，每与生活、环境等因素密切相关，诸如劳累、失眠、情绪不畅、起居失常等，均可使病情加重或复发，故患者应避免劳累，忌喝咖啡饮料（包括饮茶），保持精神愉快，作息有规律。

例1山某，男，39岁，工人。1983年9月14日初诊。

自诉于今年7月始，左眼视物模糊，眼前有暗影，视物变小。检查：视力右1.5，左0.4，左眼黄斑部明显水肿，伴黄白色点状渗出，中心凹反光消失。诊断：左眼中心性浆液性视网膜脉络膜炎。症见舌红苔腻，脉弦数，经询小便不利。证属脾失健运，水与热结，上泛于目。治当健脾清热利湿为法，方用五苓散加味：

复诊（9月29日）：服药7剂后，左眼视力增为0.6，黄斑部水肿吸收，中心凹反光隐约可见，尚有点状渗出。原方去甘草，加白芍15g。7剂。

三诊（10月13日）：左眼视力1.0，黄斑部水肿、渗出完全吸收，中心凹反光清晰可见。续方：

先后服药35剂，眼底所见正常，视力恢复为1.5。

例2陈某，男，30岁，杭州某厂职工。1985年4月29日初诊。

主诉：两月前右眼视物如隔纱幕，入夜眼前暗影更明显，看线条扭曲不正，经市某院作眼底萤光素造影，黄斑部发现渗漏，诊为中心性视网膜炎，曾服用地塞米松、维生素E等3周余，并曾服用石斛夜光丸，杞菊地黄丸等，而无明显效果。

检查：右眼视力0.5，左眼1.5，右眼黄斑部水肿，伴有灰白色点状渗出，中心凹反光不见。

诊断：右眼中心性浆液性视网膜脉络膜炎。症见舌苔白腻，脉濡而细，纳差口苦，四肢酸胀，夜寐不佳。证属脾为湿困，运化失司。方用四苓散加味，以利湿解肌兼佐安神，

药用：

二诊（5月6日）：服药7剂后，右眼视力增进为0.8，黄斑部水肿基本消退，点状渗出明显减少，原方猪茯苓各减3g，加丹皮9g。

三诊（5月13日）：服药7剂后，右眼视力提高为1.2，黄斑部水肿完全消退，渗出物亦全部吸收，中心凹反光明显可见。原方去龙、牡，加枸杞子15g，以善其后。3月余随访，视力清晰如常，未再复发。

例3王某，男，36岁，诸暨县某公司职员。1987年4月9日初诊。

诉近1个月因外出劳累，旅途失眠，日前视物模糊，双眼视力骤然下降，午后更觉昏蒙不清。检查：右眼视力0.4，左眼视力0.1，双眼黄斑部均见明显水肿，并见椭圆形反光晕，伴黄白色点状渗出，尤以左眼较为密集，且间有细小出血点，中心凹反光消失。诊断：双眼中心性浆性视网膜脉络膜炎。症见苔白腻，舌少津，脉濡细，不思食，体倦怠。证属劳倦伤脾，湿邪内阻，精不上承，先予健脾化湿，方用参苓白术散加减：

二诊（4月16日）：7剂药后，视力右0.6，左0.4，双眼黄斑部水肿减轻，反光晕消失，点状渗出减少，出血点已吸收，腻苔已消，纳食有味，原方去仙鹤草，减扁豆、薏苡仁之量，加丹皮、枸杞子各9g。7剂。

三诊（4月23日）：视力右1.0，左0.8，双眼黄斑部水肿已消，尚见少量点状渗出，中心凹反光可见而幽暗，舌红润有津，食欲增而香，前方减扁豆、薏苡仁，加大豆卷至20g，桂枝3g，谷精草15g。7剂。

四诊（4月30日）：视力：右1.5，左1.2，双眼黄斑部渗出已吸收，中心凹反光明显可见，仍予原方以资巩固。

视网膜静脉血栓辨证撮要

视网膜静脉血栓形成，是一种严重的眼病。其病变特征是外眼无明显症状，而视网膜发生水肿及出血，静脉怒张纡曲，视力明显障碍。静脉主干栓塞者，出血多而症状重；静脉分枝栓塞者，出血少而症状轻。

本病往往突然发作，多数病例每反复发作，且病程缠绵。如出血量大时，可继发青光眼；反复出血，可导致新生血管性青光眼，则预后不良。

中医对本病的认识，系根据临床出现的症状而论：如中心性静脉阻塞或颞侧分支静脉阻塞，出血较多而淹没黄斑致视力骤然下降者，称为暴肓；阻于鼻侧静脉分支，视力渐降者，称为青盲；如出血溢于玻璃体，眼前有暗影随眼而动，积为云雾移睛；若出血及渗出为散在性，视物朦胧不清者，称为视瞻昏渺。而上述病症，并非本病所独有，不少眼底病变均可出现这些症状。所以诊断本病，需观察眼底才能确定。

本病的主要症状是眼底出血，当属于中医“目tt”范畴，由于出血在眼球内，与血溢体外者（如吐血、衄血、便血等）有所不同，治疗贵在从速解除出血和吸收瘀血，故首先应辨明是新鲜出血阶段，抑或静止瘀血阶段，这与治疗法则密切相关。

1.新鲜出血阶段：眼底血色鲜红，出血范围日益扩大，视力随之而减。治法以凉血止血疏络为主，方用生地黄汤（生地、丹皮、山栀、牛膝、丹参、玄参、白芍、三七、荷叶），加木通、鸡血藤、丝瓜络。如症见头昏目眩，烦躁耳鸣，舌红少津，脉弦细数等阴虚内热之象者，可合用知柏六味丸，以滋阴降火；如口苦咽干，面时潮红，舌红苔黄，脉象弦数者，乃肝阳上亢，可加钩藤、石决明、桑寄生、灵磁石等，以平肝潜阳。

2.静止瘀血阶段：眼底血色紫暗，出血斑边缘清楚，视力停于一定范围。治法以活血行瘀通络为主，方用血府逐瘀汤，加炮山甲、虎杖、通草、橘络。如见心悸神疲，四肢不温，脉细无力等心阳不足之证者，可加桂枝、白术以振奋心阳；若见腰酸耳鸣，舌淡少津，脉沉细弱等肾阴亏虚证者，可合六味地黄以滋肾水；如见面色㿠白，神疲肢倦，纳食乏味，舌淡脉弱等气虚见证者，可选参、芪、术、归等品，以益气行血。

例4赵某，女，53岁，职工。

2日前右眼突然昏暗，眼前仅辨人影，眼部别无不适。检査：视力，右眼前指数，左1.2。小瞳孔检视眼底，见视乳头色红，边界不甚清，其周围可见放射状出血斑，动脉无明显异常，静脉纡曲扩张，沿静脉分布方位均有条状或片状出血斑，色呈鲜红，视网膜可见水肿及渗出，波及黄斑部，中心凹反光消失。诊断：右眼视网膜中心静脉不全阻塞；中医称暴盲证。患者伴头昏耳鸣，小便不利。舌质红，脉细数。治以凉血止血通络为主，佐以滋阴降火。

处方：

上方服10剂后，右眼视网膜水肿、渗出基本吸收，出血亦部分吸收，血色较为紫暗，黄斑中心凹反光隐约可见，视力增为0.2。改以活血行瘀通络为主。

处方：

上方连服15剂后，右眼视网膜出血、水肿及渗出均已吸收，黄斑部中心凹反光已明显可见，视力恢复为1.2。

对本病的辨证要点，需抓住二个环节：一是以眼底症状为主，一般全身症状为次，因本病出血位于视网膜，自当运用“急则治其标”的原则，二是要分清系新鲜出血阶段或静止瘀血阶段，这不但关系到治疗法则，更重要的是关系到疗程与预后，如已成瘀血而不适时祛瘀，病情每多迁延缠绵。

关于用细辛对视网膜出血的效应问题。一般地说，血证忌用温热之品，细辛性味辛温，对视网膜出血性病变是否相宜？64例视网膜静脉阻塞引起出血的病例，在静止瘀血阶段，均用细辛3〜6g，未发现有再出血的不良作用，且用之及时，可减少玻璃体积血及形成机化物等后遗症。

视神经萎缩四治则

视神经萎缩除青光眼继发者外，一般外观无明显症状，属中医“青盲”范畴。其病因病机可概括为肝肾亏虚，气血不足，元阳衰弱等几方面，而总其要，乃精亏津涸，使目系（视神经）失养，而渐至萎缩。本病之治疗，针对现代医学所查明的原因作相应的处理，无疑是十分重要的。诸如由于肿瘤压迫视神经者，应尽可能切除肿瘤；属于脊髓痨者，应治疗梅毒；由青光眼继发者，应解除高眼压等。但当视神经已出现萎缩现象时，即使除去病因，疗效也往往不甚理想。中医药对提高视力有一定的疗效，现将常用的四种治则概述于下：

一、益精生津

目系之所以萎缩，是脏腑的精气不能上输于目，导致津液枯涸，目系失养所致。所以益精生津是治疗视神经萎缩的基本法则之一。其代表方剂为益胃汤（《温病条辨》方：（沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖）及固本丸（《审视瑶函》方：熟地、生地、菟丝子、当归、五味子、枸杞子、麦冬、牛膝、天冬、茯神、地骨皮、远志），尚可服五汁饮（《温病条辨》方：梨汁、荸荠汁、芦根汁、麦冬汁、藕汁或蔗浆）。此外，各种鲜果汁均可适量加入，因新鲜果汁，不仅能润燥生津，而且吸收快而取效捷。

例5孙某，男，9岁。1969年11月30日初诊。

3周前发高烧，神昏谵语，经当地医院急救，热退神清，惟出现视力模糊，乃于出院后来眼科诊治。证见口干舌燥，眼部干涩，不时眨眼。脉细无力。检查：双眼视力均为0.1+1，对光反应佳，外眼无殊。眼底：双眼视神经乳头均呈淡白色，边界清，余无异常。诊断为双眼单纯性视神经萎缩（早期）。治宜养阴益精生津为法。

处方：

治疗30天，双眼视力均增至0.7，1年后信访，据告已在小学读书，校测视力为0.9（双）。

二、滋补肝肾

肝肾亏虚，则精血不足，精气不能上输，自必使目失所养而导致目系萎缩。治当滋补肝肾。而肝肾亏虚有阴虚阳虚之别，阳虚者当温补肝肾，代表方剂为右归丸（《景岳全书》方：熟地、山萸肉、山药、枸杞子、菟丝子、杜仲、鹿角胶、当归、附子、肉桂）。阴虚者当滋养肝肾，代表方剂为杞菊地黄汤（熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花），或驻景补肾丸（《验方新编》方：大熟地、淡苁蓉、煅磁石、枸杞子、车前子、菟丝子、五味子、川石斛、楮实子、青盐、沉香）。

例6肖某，女，34岁，社员。1967年8月12日初诊。

2个月前右眼患急性球后视神经炎，曾在某医院治疗无显效。症见睡眠不佳，腰酸乏力，经少延期。舌红少津，脉细小数。检查：视力右0.08J1，左1.5J1，右眼瞳孔有颤动现象。眼底：视乳头颞侧呈蜡黄色。诊断为右眼视神经萎缩（轴性、早期）。治宜滋补肝肾、生津明目。

处方：

连服3周，右眼视力增进至0.7，嗣后以杞菊地黄丸调理。

三、健脾益气

脏腑的精气皆禀受于脾，脾气虚弱则缺乏生化之源，使上输于目之精气因之匮乏，目失精气所养，导致目系萎缩。在治法上当健脾益气。代表方剂为补中益气汤（《脾胃论》方：当归身、土炒白术、陈皮、党参、蜜炙黄芪、柴胡、升麻、姜、枣）。

例7冯某，女，32岁，教师。1969年11月21日初诊。

久患慢性肠炎，长期纳差便泄，因消化不良，常吃三碾米（精制米），近月来视力逐渐降低，症见神疲乏力，肢重而麻，踩部浮肿。舌淡而燥，脉象沉迟。检查：视力右0.2，左0.2（不能矫正），双眼结膜轻度充血，视乳头色呈淡白，边界清晰，余无异常可见。治当健脾益气，荣精明目（嘱逐步增吃粗粮及杂粮）。

处方：

治经1月（结合改进饮食），不仅视力恢复正常，而且全身症状亦渐消失。

四、补益气血

气血不足常为目系萎缩的病因之一，故治当补益气血。代表方剂为人参养荣汤（《和剂局方》方：党参、白术、茯苓、熟地、白芍、当归、甘草、黄芪、肉桂、五味子、陈皮、远志、生姜、大枣）。

例8徐某，女，49岁。1968年6月3日初诊。夙患溃疡病。右眼在1个月前视物昏朦，并逐渐加重。症见面色㿠白，大便时有隐血，心悸气怯。舌淡无华，脉细无力。诊断：右眼视神经萎缩（轴性、早期）。治宜补益气血。

处方：

治疗半月后，右眼视力增至0.6，续以原方加减连服1个月，右眼视力增进至1.0+5。

以上介绍了视神经萎缩的四种中医治疗法则，然由于本病的病因病机和临床表现难以尽述，故这几种治疗法则也就不可能包罗无遗。若见肝气郁结者，当用逍遥散疏肝理气；心脾不足者，应以养心丸补益心脾；痰湿中阻者，宜以温胆汤清热化痰等等，均可随症参用。其基本治法，应从解决“精亏津涸”着手。