治疗更年期综合征的思路

本虚在肾气，补肾同时注重调脾

肾气衰退引起诸脏乃至全身机能失调是造成更年期综合征的根本原因，这一发病学观点在目前中医界已无异议。蔡师认为：本病病因虽然单一，但治本之法不能仅仅着眼于肾气精血的衰退。因此时肾气衰退乃生理性转变的大势所趋，任何治法方药终不能截断这种衰变。人力药物所能挽者，只是减缓肾气衰退速度，将由此引发的脏腑、阴阳失调尽可能局限在最小的范围内，从而达到消除或减轻症状的目的。其间，补益肾气固然重要，但调理脾胃也至为关键。肾气衰退最终必使其他脏腑因失先天之培育而功能失常。脾胃乃后天之本，为医者若能在疾病尚未累及脾胃之前，先安未病之地，即在发病之初就注重脾胃的调护，不仅脾胃可免肾衰之累，且脾胃健运，则谷安精生，化源不竭，气血充盈，其他脏腑灌溉不乏，可代偿其先天不足。同时，也能使已衰之肾气，得后天精微的充分滋养，有望减慢衰势，缓冲脏腑、阴阳之失调，使机体在短时间内建立新的动态平衡。基于这种观点，蔡师在治疗本病时，常冶调理脾胃与补肾填精于一炉，每收事半功倍之效。尤对一些兼更年期功血症的患者，由于肾气衰变与大量失血形成恶性循环，致使气血阴阳极度匮乏，此时大剂补肾填精之品往往因至虚不受峻补而无功，大队收敛固涩药物又难挽暴崩久漏、气不摄血之势，故治疗颇为棘手。蔡师在家传“益气养营固摄汤”基础上，适当加重补脾药物，往往2〜3帖药后即能使阴血干净。曾治一更年期妇女，年余来经期延长，经量过多，崩下如注，各种检査排除器质性病变，诊时经来如崩20天，色淡红，无血块，已用卫生巾5包，面黄如蜡，畏寒怕冷，精神萎顿，气短语微难续，动辄心悸，头晕欲仆，赴诊途中曾晕厥2次，苔薄质淡而胖，脉细软无力。蔡师以党参、黄芪、茯苓、白术益气健脾摄血为君；旱莲草、女贞子、焦白芍、覆盆子滋肾柔肝为臣；生地炭、艾叶炭、生蒲黄、仙鹤草调摄止血为佐组方。3帖而经止。再诊去止血四药，加甘杞子、山药、生地、益智仁，调治3个月，经调症平。

标实在心肝，泻火勿忘理气化痰

蔡师认为本病虽为肾衰所致，但由此引起的病理变化较为复杂，因此谨察病机十分重要。肝为刚脏，体阴而用阳，主乎动、主乎升，乙癸同源，精血同源。今因肾气衰退，肝失肾水之滋养，则刚强之性暴现。通常出现两种结局：一是因水不涵木直接导致肝火亢盛、肝阳上亢，出现前人所谓“龙雷之火”升腾的症状；一是因肝失柔和条达疏泄之职，引起气机不畅，升降出入违常，致使体内水湿代谢障碍，湿聚成痰，产生气滞痰阻的病变。同时由于心失肾水上济，呈现心火偏亢、心神不宁的证候。临床上，往往是诸火（肝火、心火、痰火、郁火）、诸痰（气郁生痰、火盛炼痰）、气滞、阳亢多种病理变化互相影响，互为因果，引起一系列复杂多变的症候群。蔡师言：大凡本虚标实之证，常法当扶正祛邪并举。而本病虽然亦属本虚标实，但根据长期临床观察和治疗体会，此类病人就诊之初往往标实诸症颇重颇急，而患者又极易多思多虑，若一诊之后症状显减，则治病信心大增，若一诊之后疗效不显，患者即对医者技能抱有疑虑，或认为自己疾病不可救药，以后治疗往往难以奏功，故首诊疗效至为关键。补脾益肾固为治本之法，但对是时来说犹如远水近火。故初诊治疗之肯綮，在于抓住火、痰、滞三端，明审其中轻重缓急，用先治其标、后治其本之法，单刀直入，迅速有效地折其标实之势，一旦症状缓解，再增治本之品，多可获得满意疗效。曾治一女干部，4年前绝经，即感精神疲惫，烘热阵作，汗出频频，心悸健忘，烦躁易怒，夜寐欠安，甚则彻夜难眠，渐致精神抑郁，忧思寡欢，悲伤欲哭，屡经中西治疗未效。诊见形体偏丰，面色灰滞，精神萎顿，苔白腻，质偏红，脉细数。蔡师拟以下方治疗：

周后再诊，诸症大减，随症加减3周后症渐平，增入扶正法，诊治4个月，自谓前后判若两人。

临证遣方药，精简轻灵恒变有度

沪上曾有一俚语“九加一，蔡一帖”，称谓江湾蔡氏妇科用药精简，见效迅速。蔡师颇有家传遗风，用药以轻、简、验为特色。侍诊察蔡师治本病之处方用药，泻火多取黄柏、知母、丹皮、地骨皮诸药，平肝频用生石决、菊花、钩藤、白蒺藜之类，气滞柴胡、青皮、郁金、木香种种，痰阻陈皮、半夏、菖蒲、胆星、姜竹茹等，养心安神丹参、柏子仁、远志、灯心、磁石，缓急定志淮小麦、甘草、白芍、菖蒲，健脾益气党参、黄芪、云茯苓、白术，补益肾气生熟地、巴戟肉、仙灵脾、甘杞子，皆普通平常药物，随症选用10〜12味为方，剂量轻者4.5g，重者12〜15g，然取效多捷，令左右叹服。蔡师言：治病贵在深悟病之特性，辨证正确，用药精当切病，自能取得疗效。其中深谙药性功用十分重要。如本病泻火药的选用，虽病属心肝火旺，但终是肾水不足之虚火，故忌用大寒大苦之龙胆、山栀、黄柏，知母既能滋阴，又能泻火，当推首选药物，次为丹皮、地骨皮，若火旺甚者，也可暂用川连、黄芩，但需中病即止，免犯虚虚之戒。凡急躁易怒，悲伤欲哭，喜怒无常，多思多虑者，每以甘麦大枣汤配石菖蒲、白芍用之。蔡师指出：此类证候颇似《金匮》之脏躁证，乃心营内亏，肝阴不足所致。甘麦大枣虽平淡无奇，但最适此证；配白芍柔肝养血，与甘草伍，助缓急之功；菖蒲既能豁痰开窍，又能理气活血，治心气不宁，《重庆堂随笔》言其是“舒心气，畅心神，怡心情，益心志”之妙药也。五药相得益彰，用之颇验。疏肝解郁之品，蔡师最喜郁金，认为其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上行而下达，对心肺肝肾火痰郁遏不行用之最佳。夜寐难安，甚则彻夜不眠者，增西珀末1.2g，于临睡前1〜2小时吞服，有显效。

蔡师曰：更年期综合征本虚之证不著，标实诸候复杂多变，故治疗应立足实践，细心体察，通常达变，灵活运用，自能取得较好疗效。

（瞿晓竹 整理）