名医简介
丁光迪（1918〜），南京中医药大学教授。辨别升降，掌握病机
崩漏之病，症状典型，容易辨识，而病理变化，却很复杂，值得研究。
李东垣认为此病“皆由脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止”（《兰室秘藏·妇入门》）。简言之，即内伤，中气下陷，气不摄血，所以崩漏。并且果断地说：“宜大补脾胃，而升举血气，可一服而愈”（同上）。李氏此说，确非虚语，临床实验，信而有征。其论其治，归结是“升降”两个字。
临证体会
李氏是从平病两者比较立论的。认为元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉，脾禀气于胃，而浇灌四旁，荣养气血。这是正常人阴阳气血的升降。若内伤脾胃之气，元气亦不能充，谷气下流，下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起。最是阳气下陷，有降而无升，崩漏病就是其中之一。此种崩漏有两个特点：
其一，就月经正常生理而言，是一种蓄泄、潮汐、升降的自然状态。有阳气为之主，阳旺能生阴血，阳气统摄经血，则经候如期。若阳气下陷，有降无升则为崩为漏，淋漓不止。
其二，别虚于实，辨其非热。阳陷崩漏，一般并无腹痛，痛者为实，不痛多虚。大部腰脊酸坠，头昏疲乏，这是冲任脉虚，督带受损，正是李东垣所谓脾胃病久不愈者，与冲任督三脉之病有关。同时阳陷崩漏，尽管下血多，阴已伤，而无口渴心烦、便坚溺涩，舌赤脉数，漏血亦无臭气，即没有热盛迫血之症。偶有缲热，亦属于“阴火”，非实热之比。
升阳举陷 调理肝脾
东垣对中焦不足，阳气下陷之病，有一个总的治疗法则：先补其阳，后泻其明即先令阳气上升，而后再及其余。宗此，治疗阳陷崩漏先定了一个治崩原则：升阳举陷，治崩止漏。这是针对主要病机而设的。同时，考虑到治崩与调经的密切关系，分别病情之缓急。急者治标，即先止其崩，而后调经，缓则顾本，治崩与调经同时进行。又须斟酌年龄的差别、妇检的情况。青年妇女崩漏，其病较易治，调经亦见效，中老年妇人患此，治崩较难，调经更非易。妇检无明显器质性病变者，可以专任此法，反之，治疗中应严密观察。
常用自拟举经汤，治漏兼以调经，并据临床所见，加减用药。病急治标，用自拟“急挽崩漏汤”，可以预制，以备急需。其方如下：
一、举经汤
适应症：月经不调，或先或后，经血量多，经期延长，有逾10日或半月漏下不止者。甚至经信错乱，前期刚净，后期又至，漏无宁日。一般无腹痛，无显著病灶，但有腰酸下坠感。妇检或有病变，如重度宫颈糜烂、子宫息肉、子宫肌瘤等，均可相机应用。
药物组成：
方中荆、防、芷、藁升举阳气，调治奇经，治崩漏而止血为主药，即陷下者举上之义。辅佐逍遥、归脾，和肝脾，调经期。使以茯苓，取其引药入于下焦，从而升举陷下之气。前贤尝谓，“将欲升之，必先降之”，即此意也。鲜藕养血活血涩血为引，合而用之，扶脾调肝，举经止漏。
用法制法：先用煎剂，一般5帖左右见效，连服10帖收功；如见效而不全止者，服至经净为期。下一次经潮5曰后，不问经血如何，再服5〜10帖。第三个月一般即可恢复正常周期。
在第二个月，经行调正以后，将上药10剂，研成粗末，分成20包，分别在第三、第四个月经前半月连续煎服10日。或用煎剂亦可，5帖分成10日服，以资巩固。
随症加减：如兼腰酸坠痛，为督带虚损，加羌活、独活各5g，续断10g。
如经崩血多，为气虚下陷，不能摄血，加白芷、防风各5g，黄芪10g。如血色鲜红，去黄芪，加蒲黄炭10g。
初时血多紫块，为气虚血瘀，加红花、炮姜各5g。如见腹痛者，加芍药5g，茴香5g。
兼白带多，经色淡者，为气虚湿胜，加白芷、藁本各5g；带多如水者，再加白龙骨、赤石脂各10g，亦可加苍术10g。
如大便薄泄者，加苍术10g。
注意事项：月经不调，经血量多，漏下不止，阳陷为患者，属热者少，属虚者多。因为热证变化，大都急速，延经不愈，多为虚证。气虚下陷，气不摄血，所以出现这些证候，升举较寒凉止血为佳。
月经不调，是脾失其信，脾病又由于清阳之气不升，因此调理肝脾，升阳较守脾更为重要。
此病一般忌寒药及寒凉饮食，“血得寒则凝”的法则，在此不能援以止血，虚实异治也。亦不可过用敛涩，治标而不顾本，未为上策。
中年以后患此病者，比较棘手，因为病情复杂多变，愈后又易反复，需要平病兼顾，尤须注意愈后的调理巩固。
二、急挽崩漏汤
适应症：血崩突发，或反复发作，或漏下与崩中交替出现。腹不痛，腰脊酸坠，头额昏沉，四肢无力，面色萎黄，肤凉畏寒，或时躁热。脉细，按之微弦，甚时空大。舌淡微胖，苔薄。
药物组成：
红参20g，另煎浓汤频饮。
干莲蓬2个，炙炭存性，参汤调服。
方意：升阳固奇，益气摄血。血脱益气，是治崩的基本法则，而陷者举之，又为当务之急。立方用药，即循此而设。
制法用法：平时先用干莲蓬10个，炙炭存性备用。红参或党参亦最好平时准备。一见血崩，随时煎汤调服，而后再根据病情用汤药。
随症加减：如经血鲜红，为气虚血脱，冲任大损，加陈阿胶15g，艾叶炭10g；假如时发躁热，脉洪大，为有阴火，改用酒炒黄柏10g，大生地15g。
如初时血有紫块，为气虚兼有瘀血，加炒红花、炮姜各5〜10g。
如血色淡质清稀者，为气虚湿胜，加苍术10g，伏龙肝50g，煎汤代水。
崩漏病人，往往有恐惧感，出血量多，生怕病危，可加茯神、远志肉各10g，以交通心肾。
注意事项：血崩是急症，得效与否，往往在一二日之间，服药亦须加紧，1日夜2帖，连服2个头煎，而后服二煎，甚时可连服3个头煎。温服，缓缓服，服后以美食压之。得血少血止，再从常规用药。
血大崩下不止者，可适当配合输液、输血。
以上二方，能否见效，从临床多年观察，效机情况如下：第一方，见效在3〜4日之间，第二方在1〜2日之间，如过时而未效，说明药病不相当，应另想别法。药后病人反应有一种全身舒适感，是为药病相当，进一步自感困倦欲睡，微微有汗，药效已显著，最后身温足暖，上下身均似微汗，其病向愈了，这是阴阳相和，气血周流之象。
善后调理，以脾为主
崩漏病人，有的临床症状治愈，其病亦即痊愈，这是多数。但亦有反复发作者，尤其中老年妇人，往往过半年1年又作，甚至1年反复几次。这些反复之变，与善后调理密切相关。调理得好，疗效巩固，反复亦少，不注意善后，反复亦随之而来。有些病员，愈后即怕吃药，忙于事务，懒得求医，及至病作，追悔莫及。复发还有一个特点，中焦气虚，几乎成为反复的一个体质因素，气虚不复，往往轻车熟路，其病再现，而用前次得效之方，重复亦能应手。对于此种崩漏，从开始治至善后，补中升阳，是一个不可忽略的问题。
善后调理，当以补脾为中心，兼顾心肾。常用方是补中益气汤合归脾汤。可据当时病情，略事出入，改成散剂，服之为妙，丸剂虽方便，往往效果较差。
中年妇女，肝脾两病者多，逍遥散是妙方，可与补中益气相合。中老年患者，冲任日衰，往往出现阴虚、阳虚或阴阳气血俱虚的变化，此时补脾与补肾同等重要，可以补中益气与杞菊地黄、知柏地黄相出入。此外最欣赏的是还少丹一方，“大补心肾脾胃”，可以随症加减用之，较地黄丸制剂更为巧妙，屡获功效。
东垣对崩漏之治，在用升阳风药和温肾除寒之时，曾提出“以黄柏之大寒为因用，又为向导”之说，亦有深意。在错综复杂的病情中，从标本多方面兼顾用药，这是一个很大技巧，值得注意。
例1卞某，女，35岁，1984年9月1日初诊。
血崩3日。据述月经不调已10个月，或前或后无定期，经水量多，7月份妇检，置环不正，已经取出，但月经仍然不调。经潮期1〜2日，量少血块多，至3〜4日后，出血如崩，甚时连续4〜5天，必经药治才缓，但仍淋漓5〜7日，甚至10日余才净。这已是第三次崩漏。腹不痛，腰酸坠如折，血量多而红，无血块，头昏心悸，面色萎黄，四肢无力，自感下半身凉，口不渴，喜温衣温饮，纳谷无味。脉细，按之弦软，舌稍胖，苔薄。诊断为中气不足，阳陷崩漏。治以升阳举陷，摄血止崩。举经汤出入：
煎汤代水2帖。
9月3日二诊：据述药后效佳，自感周身舒适，懒倦思睡，经血量显著减少，惟尚腰酸头重。效议再进，无事更张，原方3帖。
9月7日三诊：经血几止，偶有小量淋漓未净，为3个月来最佳的一次行经。眠佳纳可，自感微微有汗，身轻快，腰已不酸，面色转泽，脉来细滑。原议进退，顾其根本。原方去苍术、独活、川续断、茯神、砂仁，减少白芷、藁本各5g，加炙黄芪15g，炒党参15g，白术10g，木香5g，鲜藕25g，入煎。
9月27日四诊：疗养半月，服完5帖中药即停。现在一切恢复正常。嘱前方改成煮散，用2〜3个月，每月服10日，调理善后。迄未复发。
例2胡某，女，47岁，中学教师。初诊1986年10月10日。
月经量多，已经年余，来潮如崩，以后又淋漓不净，至10日余才止，甚时几乎前后期连接，漏下无宁日。这次经行6日，仍然血崩不止，经西药治疗无效，病情更见危重，转诊中医。经血量多，阵阵崩下，腹无痛况，腰酸肢凉，气短音低，面色青黄，精神淡漠，额汗微凉，胃不欲纳。脉浮虚，按之欲绝，舌淡苔薄色呆滞。诊断为阳气下陷，气虚血脱，势有阴阳两竭之危（此例曾经妇检，有子宫肌瘤，因年龄较大，未做手术）。与急挽崩漏汤全方，去羌活，加陈阿胶15g，炮姜炭7g。
参汤、莲蓬灰照服，3帖作2天服。
10月12日二诊：血崩大缓，血少而色转淡，精神稍振，问病能自应对。可喜者，手足温，脉浮已敛，按之略见弦象，有神，乃阳气已回，气能摄血之佳象。原方再进2帖，分2天服。
10月14日三诊：经血全止，欲得饮食，并能起床活动。
上半身微微有汗。脉转细滑，舌色亦润。阳升阴固，气血已得宣流，病情转入坦途，调理巩固之。
参汤停服，汤药改方如下：
5帖。
10月20日四诊：诸症平复，惟肢体尚感疲软。夜寐安，微似有汗，偶有惊惕（据述平时即如此，较此还甚）。原方继进，去川芎，加茯神、远志各10g。5帖。
本例病愈，月经亦从此即停，春节前进服膏滋一料，药仍前方，补脾益气兼顾心肾。
（丁国华 整理）
