名医简介
郑孙谋（1913〜），福州市中医院主任医师。癫为颠倒错乱，狂为狂妄躁扰。癫证以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动为特征；狂证以精神亢奋，狂躁刚暴，喧扰不宁，毁物打骂，动而多怒为特征。
癫狂的发生，盖因阴阳偏胜偏衰，即重阳者狂，重阴者癫。导致此种变化机理，多与七情内伤有关，进而产生气滞、血瘀、痰结、火郁等。狂者情志以兴奋为主，狂言骂詈，登高而歌，弃衣而走，毁物伤人或语无伦次，甚则自杀。癫者以抑郁为主，神明内闭，恍惚不宁或暗自悲泣，面壁不语，惊恐避人。余以为情志抑郁，七情内伤，痰气内郁，上扰清窍或气血凝滞，使脑气与脏腑之气不相顺接所致，但阴阳失调又为本病的主要病机。机体由于气、痰、火、瘀造成阴阳的偏盛偏衰，使阴阳平衡失调，不能互相维系，阴虚于下，阳亢于上，心神被扰，神明逆乱而为病。其辨证要领须注重神气、情志及体态的表现。若为狂证，属阳，为痰火扰心之象；若为癫证，属阴，为痰迷心窍之象。癫狂属实者治以理气开郁，去痰清火，属虚者以养心安神、健脾益气。但临床应注重权变。如狂证痰火上扰，舌苔黄腻者，为痰火壅盛之征，除以生铁落饮为主方治疗外，可用礞石滚痰丸泻火逐痰，再用安宫牛黄丸清心开窍。若脉法实，肝胆火盛者，可用当归龙荟丸泻肝清火。癫证以痰气郁结为主，神志迷惘，表情呆滞，为痰迷心窍，宜豁痰宣窍，理气散结。先用苏合香丸芳香开窍，合温胆汤行气化痰。痰热交蒸，上扰心神，宜清热化痰，用温胆汤合白金丸。神志昏乱用至宝丹清心开窍；若心脾两虚，悲伤欲哭，精神恍惚用养心汤合甘麦大枣汤治疗。
吴某，男性，23岁，工人，未婚，住福州铁路局。1977年10月18日初诊。亲属代诉：患者于1976年初，无明显诱因突然起病，不眠不食，哭笑无常，自言自语，两目怒视，急躁，心烦不安，幻听幻觉。曾往福州精神病院治疗3个月余好转出院，经休息兼旬恢复工作。患者要求进步，争取入团，国庆节前团组织宣布入团名单中没有他名字，当晚抑郁失眠，翌日起不眠不食，两目直视，头痛口干，幻觉幻听，大便秘结。同事前来探望则避入卧房，闭户对窗大骂。近来生活不能自理，舌红苔黄脉滑数，特求以中药治疗。脉证互参，拟为：郁痰闭塞，扰乱心神。治以清心涤痰，安神定志。处方栀豉温胆汤合定志丸加减：
10月21日二诊：服3剂，情绪急躁，头痛失眠，两目直视，呢喃絮语，大便已解而量少，心烦不安，见熟人仍闭门不见，口干舌红苔微黄，脉滑数。此腑气已通，火得下行，照原方去瓜蒌实加夜交藤18g，服3剂。
10月24日三诊：服药后头痛减轻，夜间能入睡3〜4小时，烦躁亦减，自言自语仍不断，幻听仍在，大便已通畅，舌红苔黄稍退，守前方续服3剂。
10月31日四诊：诉服药后能入睡5〜6小时，轻咳。问答切题，躁怒已消，舌淡红苔薄黄，脉细弦。如能不生枝节，则可入于坦途。照原方加甘草梢5g，再服1剂。
1977年11月7日五诊：情绪开朗，睡眠增多且能午睡1小时，口干胸闷减轻，食欲增进，能正常接待熟人，但记忆力差。舌质淡红苔薄白，脉细弦。病情日入佳境，仍以原方乘胜进取。
处方：
本例以性情急躁、心烦不安、目赤怒视，自言自语，不眠不食，口干喜饮，幻觉幻听，大便秘结为主要症状。系因情志不遂，思虑太过损及心脾，脾失健运，气滞津聚，结而成痰，痰气郁而化热，蒙蔽清窍使阴阳逆乱，心神被扰所致。《临证指南医案·龚商年按》说：“狂由惊恐大怒，病在肝胆胃经，三阳并而上升，故火炽则疾汹，心窍为之闭塞。癫由积忧积郁，病在心脾包络，阻蔽而不宣，故气郁则痰迷，神志为之混淆。”故以清热除烦，涤痰定志法，用栀豉温胆汤合千金定志丸加减。方中扼豉清除烦热，温胆汤有祛痰降逆、调和胆胃之功，使痰与热俱去；川蒲、远志祛痰开窍，安神定志，瓜蒌体润清热于下，胆星清化痰热，薄荷轻清上浮以清头目，共奏清心涤痰安神定志之效。案中辨证处方，紧扣病机，因势利导，故能获效。病奇药简，正合《内经》“必伏其所主而先其所因”之旨。
程某，女性，19岁，未婚，1992年12月6日初诊。
其母代诉：失眠4天，烦躁，兴奋多言，语无伦次，胁痛，纳差厌油，夜里胡思乱想，甚则通宵不眠。今晨起精神失常，登高而歌，无故愤怒，目呆。平素大便多而干结，病前有精神刺激史。
症见患者情绪激动，多语易怒，两目凝视，皮肤巩膜无黄染，肝未触及，右胁无叩痛。舌质红苔黄燥，脉沉滑。证属肝胆火盛，挟痰上扰。清肝泻火，涤痰开窍，佐以重镇安神。方拟龙胆泻肝汤加减。
处方：
12月20日二诊：服上方12剂后，烦躁及兴奋、易怒程度明显减轻，仍有心悸，觉头皮跳动，时而烦躁不能自制，喜哭闹，夜寐多梦，大便干结。
检查：主动求诊，答话切题，脉沉细涩，舌质稍红，苔浊腻。火热已折，治以镇心涤痰，清肝开窍。取生铁落饮加减用之。
处方：
12月22日三诊：烦躁明显减轻，睡眠好转，少梦，胁痛消失，食量增加，尿畅，大便干，舌质红苔微黄浊，脉弦细数。再拟清心涤痰法，以步后尘。
处方：生铁落饮合清宫汤加减。
怒则伤肝，气郁化火，横逆犯胃，灼津成痰，痰火扰心，神志逆乱，发为狂证。而志不遂，痰火扰心是发狂的关键所在。故治疗中应紧紧扣住病机，以清肝泻火，涤痰镇心为治疗大法，并根据临床见症有所侧重，动时泻火涤痰为主，静时涤痰镇心为主。本例患者初诊时烦躁易怒，登高而歌，则为火盛之侯，故治疗偏重于清肝泻火，投以龙胆泻肝汤加减，服药13剂，狂乱症减，突出精神郁闷，则为痰蔽之证，故治转镇心涤痰开窍，以生铁落饮加减。一方中龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火，木通、草梢引热从小便而出，柴胡条达肝气，生地泻火顾津，飞铁落降火镇惊、平肝潜阳，牛黄清心丸、竹茹清心化痰。二方中因火折而减胆草、芩、栀，加入真珠母以助铁落重镇之力，远志、茯苓宁心安神。热必伤阴，故后期以麦冬、元参、白芍和阴。整个疗程紧扣“痰”、“火”二因，使火清痰消，病解。
（郑婉如 整理）
