古为今用、推陈出新，对中医学四个问题的发挥

一、调整三因学说

三因学说，奠基者是张仲景，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》“千般疢难，不越三条，……”，已描绘出三因学说的轮廓。陈言上承张氏三条，并结合病证，重点讨论，认为“医事主要，无出三因”。乃撰写《三因极一病源论粹》，从而把它完整起来而具体化了。沿用了8个世纪的三因学说，很多已不适应于今天，确有重新安排的必要。现在应该是这样：

这里必须加以说明。

六淫：（略）。

二害：六淫乃六气过甚。如无六气则一切生物即无以生存。而二害则只有危害，毫无一利于生物。故而与六淫的为害相同而本质上完全各异。

七情：（略）。

衰退：衰退一款，古人在三因中尚未列入。现在而尚付阙如，则老年医学这门学科如何得能谈起。

外来伤害：（略）。

劳逸过度：古人只有劳役所伤。劳逸过度则现在以物质的文明丰富，生活水平的提高而日趋严重。如其没有这项，那末退休综合征、肥胖病……等，将用什么理论去解释。

饮食不节：近来人民生活大大提高，在饮食方面也日益丰裕，恣饮滥食，无处不然，因之更应重视“不节”。

二、补充四诊八纲为五诊十纲

一向誉为中医特色的体表诊断学作为准绳的四诊，在20世纪90年代的今天早已有不足之感，理应调整添翼。

今天的五诊是：望、问、闻、切、查。今天的十纲是：表里、寒热、虚实、标本和体用。

阴阳：阴阳古以解释万物生化之源，是统帅着一切事物的偶像。它是“纲目”中的纲而不是目。四诊中的表里、寒热、虚实三者，是目，是归于阴阳来统帅的。把这纲与目等量齐观的置于同一位置上，是相当不妥的，因之调整后的十纲中，把它排除在外。

表里、寒热、虚实：（略）。

标本：肯定为古人所遗漏。《素问·至真要大论》“六气标本，以不同”，《灵枢·师传篇》“春夏先治其标，后治其本；秋冬先治其本，后治其标”，《灵枢·本病篇》“先病而后逆者，治其本。……先病而后中满者，治其标”。这标本一纲在《内经》里一再强调它的重要性。张仲深（元代人）在《子渊诗集》中所谓：“欲探六脉致调和，曷审三因正标本。”李东垣在《试效方》展卷第一句话就是：“夫治病者，当知标本。”根据张、李氏的语气，标本还是诸纲之首哩。所以我们有理由怀疑古人制订八纲时所遗漏。何梦瑶虽然也在《医碥》中把寒热、虚实、标本、表里和阴阳并列而归了队，但影响不大。我们今天应该欢迎它归队。

“体”，《易经》“故神无方而易无体”，其疏谓：“体，谓形质之称。”所以器质性病变属“体”。

“用”，《论语·学而》“礼之用，和为贵”，它的含义可以理解为作用、功用。所以在这里凡功能性病变称“用”。

范缜在《神灭论》中解释得很清楚，谓：“形者神之质，神者形之用。是则形称其质，神言其用，形之与神，不得相异。”佛家也有“体灭”与“用灭”之分。

在医学上第一人提到“体”、“用”者，李东垣。《脾胃论·五脏之气交变论》：“鼻乃肺之窍，此体也；其闻香臭者，用也。”体用在十纲中的实用价值，主要是：“用”者，千方百计要在中药里求其去疾。“体”则可考虑手术，不过少数采用药治，也有一定的疗效。

三、“中介症”

人和病，是客观存在的物质。既然是物质，当然要永恒运动，无限发展了。且看伤寒的传经，温病营卫气血的转移，还有什么热盛生风、血虚致燥、大汗亡阳、气随血脱……等等，都证明疾病是在运动而非静止的。可是中医在病机这个环节上，大多用硬梆梆一个“病因”来说明，一经认定，很少变化。对这个不足之处，我们应该替古人补上一笔。

在20多年前，干氏就有这样一个想法：邪加人而致病，中间必然有其联系、变化、造成的过程，在这个演变过程中即先产生了“证”，继而出现“病”。这个演变过程，应该称为“中介症”。

这个中介症，隶属于“证”。中介症中又分为一级中介症、二级中介症与三级中介症三个层次。

凡邪中人而病，并不明显地必须包括：正邪相搏、病理变化、病理产物等复杂的机制者，为一级中介症。如风、寒、暑、湿、燥、火、致敏原、瘟疫、急性意外创伤……等属此。

凡邪与人结合之后，经过复杂的正邪相搏、病理变化、病理产物之后而形成的症，或由一级中介症转化而来的病变，为二级中介症。其中如气滞、血瘀、痰饮、水气、郁结、脏躁、衰老……，以及由一级中介症转化而来的风证、寒证、暑证、湿证、燥证、火证……等等。

至于第三级中介症，它可以由二级发展而来，也可由一级直接而致（最典型的为严重的急性创伤）。其中如大汗亡阳、毒入心包、气随血脱、痉厥肝风……等等。

至于其中如何转变、机制等等的充实与完整，只能有待于大家的努力。

四、辨证公式

一谈到辨证，中医哪一个不知道，但真正能运用它来治病，究竟有百分之几？因为自古以来，没有过一部书、一篇文章来介绍运用它的方法手段。书上写的、教师教的仅仅是它的作用、好处和重要性，独独未见介绍将它的公式应用于同类事物的方式方法。《中医名词术语选释》也仅仅是：“运用中医的诊断方法，对于病人复杂的症状，进行分析综合，判断为某种性质的证。”试问你读了之后能运用得起来吗？又谓：“例如患者初起头痛、身热、自汗、微恶寒、口渴、咳嗽、苔薄白、脉浮数等症状，经过分析、综合，判断为风温。”试问教初学者怎样来分析、综合与判断？直到自己临床了一段较长时间后，才面壁九年的自己摸索出一点，到晚年即可运用如意，但可是老至将死矣。几百年来就是这样。怪也难怪，辨证这玩意儿既无示教的模型，更无有形有色的操作方法。干氏为之深想苦思，终于解决了这个问题。以下是：临床“辨证”之初的思维时，最好的手段，是“逐项分析，综合取舍”法。此方法准确，易学易会，误差度小。具体是这样：

1．首先在脑子里拟订这样一份表格（表1）。

2．把五诊得来的信息，逐项填入“症状”一格里（如表2～7）。

3．选择（特别强调“选择”两字）适合的各种理论根据来解释症状的产生原因。这种理论根据的来源，包括《内经》、各家学说、常规定律及个人心得见解。也逐症逐项填入表内“理论根据”一格里。为什么强调“选择”？因为同一个证候，可以由不同性质的“证”来造成。例如同样一个腹痛，《素问·举痛论篇》中谓：“寒气客于小肠，故后泻腹痛矣。”而《素问·六元正纪大论》则称：“火郁之发，民病腹中暴痛。”再举一个脓肿的例子，《灵枢·痈疽篇》既谓：“寒气客于经络之中，则血泣，……故痈肿。”但又称：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”你看，这两个截然不同的寒和热，同样可以适用于一个病种或同一个症，不选择怎行。就拿上面脓肿感染来说，凡是冷性脓肿——当然有它冷性的证，那末应该选择前一句。一般感染如疖痈——当然也有它热性的证，就选择后一句了。这就是选择。

4．对每一个症状，凭“理论根据”来分析，作出单独的（只管本项，不管其他各项）、片面的初步印象，就填写在“印象”项中。

5．然后把全部的“印象”汇集起来，用去芜存菁、去伪存真的方法来突出主证。

6．许多印象，不可能清一色的趋于一致，甚至有自相矛盾者。应该用“取本舍末”的手段来取其本质而去其表面现象。古人的“舍脉从证”、“舍证从脉”就是这个方法。且看表5“脾不统血”的鼻衄中舌苔，我们就不睬他了。

7．最后，作出总结性的判断，是什么“证”。

在这里有两点说明：其一，这里的“表格”、罗列、“填写”……并不是真正地采用实物，乃是在脑子里想的，古人称为腹稿。

其二，理论根据，不一定真正去找出典，可以取用常规的、常用的及自己的心得就够了。当然，是一定要合乎中医的理论，不能掺假、掺歪曲的，这是原则。

表一