创建中医耳鼻咽喉科学的七大贡献

干祖望身为中医而第一次知道有耳鼻咽喉这个专科,是从1934年的张崇熙《东亚西医函授学院讲义》得知的。从此干氏即立志要创建中医耳鼻咽喉专科,经他一生不懈努力,理想终成现实。他对中医耳鼻咽喉科的贡献,最突出的有以下七个方面。

一、把零星、芜杂、遗缺的资料缀补成一套完整的专科学著作

任何古今中外医学各个专科,都有一套完整的理论来作指导,诸如《内科学》、《外科学》、《妇产科学》、《儿科学》……。不过这些专科书,都是经过几百年甚至千年的历代从业者的积累而成。但独独没有中医耳鼻喉科专业书籍,所以在知道西医有这个专科之后,干氏即立志入手完成这个艰巨的工作。

中医无此专科,故而所有病种,俱都散在于各科中,如耳鸣、耳聋、眩晕、鼻衄、过敏性鼻炎、失音……隶于内科;鼻疖、鼻窦炎、鼻息肉、化脓性中耳炎、乳窦炎……列入外科;代偿性鼻衄、梅核气……属于妇科;鹅口疮、扁桃体炎……归属儿科。至于喉科书,则多于雨后春笋,但具有理论水平者十不得一。尤其是清代的喉科书,作者素质不高,文拙字笨,非特无助于临床,而且多有误导。加之更有许多疾病,古人限于条件,失载缺述者更多。即使散见于高水平的各种文献中,也因时代关系而论点未必符合于临床。因而可知这样一个杂乱、残缺的东西,要整理出一部有系统、有实用价值的文献,难度不言而喻。但干氏竟然完成了在三四十年前可谓初具规模的《中医耳鼻喉科学》(长期连载在《新中医药杂志》),是难能可贵的了。之后,又写了:

1958年人民卫生出版社出版《中医学概论·喉科概要》1980年南京中医学院排印《中医耳鼻喉科师资培训班讲义》1984年人民卫生出版社出版《中医儿科学·五官科病》1985年南京中医学院排印《中医耳鼻喉科师资提高班讲义》1985年上海科技出版社出版《实用中医外科学·耳鼻咽喉口腔病》1987年人民卫生出版社出版《(3版)中医学概论·耳鼻咽喉口齿科概要》1989年光明日报出版社出版,光明中医函授大学讲义《中医喉科学》1990年国家中医药管理局厦门国际中医培训交流中心排印《中医耳鼻喉科国际班讲义》从1991年开始,把以上所有著作删芜添精,更将60年临床经验心得,总结统一于100多万字的《中医耳鼻咽喉口腔科学》。几年中又三易其稿,浓缩成50万字的《干氏耳鼻咽喉口腔科学》。

二、善于挖掘宝库

毛泽东同志曾谓:“中国医药学是一个伟大的宝库,应当努力发掘,加以提高。”诚是明智之言,但我们必须知道,宝库里的宝贝,不是铺在地上,谁都可以俯拾即是。它是深深埋在里面,愈宝贵的埋得愈深,只有用有心人的毅力和智慧来挖掘,才能到手。干氏60年的苦心孤诣,总算挖到了一些。如:

1.《素问玄机原病式·六气为因·火类》第十七节:“耳鸣有声,非妄闻也。”干氏就刘河间这八个字中发掘出中医对震动性耳鸣的认识,从而深入探讨,临床实践,总结出一套合乎现代水平的中医学说。

2.陈言《三因方·耳病证论》:“耳为听会之主,纳五音。外则宫商角征羽,内则唏嘘呵吹噫。”这里的“外则”是指气导,“内则”指骨导,从而知12世纪的气导、骨导学说,因之两耳的听力,中医有中医的见解。

3.刘河间《素问病机气宜保命集·大头论·耳论附》:“鼻塞治心。”从而干氏首订破瘀法处理肥大性鼻炎的新途径,因为破瘀药都入心经。

4.《素问·阴阳类论》:“上下无常,出入不和,咽喉干燥,病在土脾。”干氏根据这一论点,就进一步探讨李东垣《脾胃论》,终于扭转了传统常规一味滋阴的偏见,代之以培土生金手法,使“不治之症”的慢性咽炎,成为易治之症。

5.《温热经纬·疫证条辨·二十四》:“肺经之结穴,在耳中,名曰笼葱,专主乎听。”干氏根据此说,探索到由咽鼓管导致的耳聋,绝对不能依样画葫芦的用一般治疗耳聋的手段来处理。故而干氏对突发性耳聋(排除美尼尔氏病)取用宣肺;航空性中耳炎取用益气或理气手段。

6.《疡医大全·奇病·五十四》:“咽喉生肉,层层相叠,渐渐肿起,不痛,多日乃有窍,臭气自出。”干氏根据它的论点与治法,即拟定了治疗干酪性鼻炎的极好手段,并在中医这个空白点上,增补了一个新病种。

三、孙思邈式的中西医结合

干氏曾言:“中西医结合工作干了多年,的确出了不少成果。唯可惜的是‘西盛中衰’,主角都由西医来挑大梁。中西结合等于植物无性繁殖的嫁接一样,不论父本或母本都需选择其优秀精良者,否则决不能培养出良好的第二代。现在这个父本(或母本)里把最精髓所在的‘天人合一’、‘辨证论治’两个法宝,已淡到似有若无的地步,试问能结合出50%的中医吗?这样下去中医只能安乐地、光荣地、体面地消失。”照这样说,干氏是反对中西医结合的,但干氏又称:“这段学习(指本人1953~1954年,在中央直属机关第二医院门诊部进修西医的耳鼻喉科),使我掌握了现代化检查、诊断以及其他不少过去所‘未知’的知识,但并没有使我变成西医,却大大丰富了我的业务资本。”如此看来干氏并非反对中西医结合,而是反对这种“用夷变夏”的结合。那末干氏怎样来搞他的中西医结合?乃完全私淑1300年前的孙思邈。那末孙思邈是如何结合的呢?是“你的,变一变,就是我的。我的绝对不允许你来扰乱甚至影响我的阵脚”。这种方法,干氏花了不少的精力去探讨,一部南京大学出版社出版的30万字的《孙思邈评传》中,就重点讨论了这个问题。举例如下:

1.鼻甲肥大导致的鼻塞,干氏认为“微循失畅,鼻甲留瘀”。取用化瘀法治疗,岂非与刘氏的“鼻塞治心”中西医结合得很好吗?

2.卡他性中耳炎,中医一向不知道这个疾病,通过西医的检查等抽液手段,我们认为是“痰潴听宫”,正和“惊痰堵塞窍隧”论点相符。

3.声带闭合不密,不肥厚,不充血者,属没有外邪的失音。诚如张景岳所谓非“窍闭而喑也”,而是“内夺而喑也”。假如没有现代化检查,则张氏之言无从体验。

四、发掘经方丰富耳鼻喉科去疾弹药

所谓经方,是指《伤寒》、《金匮》方而言。它取药精简扼要,疗效显著,故而也最能体现出辨证论治的精神。可惜近来多尚“时方”而疏“经方”。干氏整理出30多首经方,大大丰富了耳鼻喉科去疾的弹药。更有价值的是予不尚经方的学者一个启发。兹简要介绍于下:

1.桂枝汤:凡过敏性鼻炎,狂嚏连绵,嚏后清涕滂沱,日必数作,遇寒更甚。局部粘膜苍白水肿,大量清水样分泌物,镜检可见嗜酸性白细胞增多,舌薄苔,脉浮者,用此方。

2.桂枝去芍药加附子汤:用于严重的肺寒导致的多涕症、过敏性鼻炎、鼻塞不通。盖其虽曰肺寒,实则元阳首先无火,使鼻窍无温煦之气以养。所以用此方一面调和肺气,一面重振元阳。

3.小建中汤,黄芪建中汤:清涕长流不敛的慢性鼻炎、多涕症和过敏性鼻炎属于虚寒型者,其病因大多是卫气不固,中气不足,阳气不振。被《医宗金鉴·名医方论》誉为“建立中气”的小建中汤正是一首特效方剂。我们为了加强它的疗效,可用黄芪建中汤。

4.葛根芩连汤:慢性鼻前庭炎,虽似小恙,但因循几月,发作不休,也十分顽固。本方解毒清里,用于本病,疗效十分满意。

5.白虎汤,白虎加人参汤:白虎汤,我们常用于急性咽炎外无表证而有热者,大多症见咽部疼痛,口中有臭气,口干喜饮,伴以灼热、烟熏、异物感,大便偏干。局检:咽粘膜弥漫性充血,色泽红艳。也可能出现扁桃体炎……大多为隐窝型或实质型。脉大、实、数有力,苔黄或灰而干。

此外某类型的大衄。局检鼻粘膜充血,大多数立特尔氏区粗糙,出血甚至溃疡。头部受震时都能导诱其再度出血。脉、舌及全身症状具阳明经热的见证。

其次白虎加人参汤,用于慢性咽炎的干燥津枯、充血红艳和鼻衄出血过多者两种病。其功效诚如《成方切用》之所谓:“白虎解热,人参生津。”

6.甘草干姜汤:寒闭失音、寒闭喉风在北方或冬天较为多见。它是重寒直中肺经,于是言出无声。这两病,都起于俄倾之间,除全身性呈有虚寒症状,白苔、脉象沉细外,局检无所发现。所以治当以温中去寒之甘草干姜汤。

7.麻杏石甘汤:本方对喉风,即急性喉炎,疗效显著。此外,亦适用于咽白喉等,用量必须增大。

8.桂枝加葛根汤:桂枝加葛根汤,治太阳病,头痛发热,汗出恶风,项背强者。我们使用几例传染性单核细胞增多性咽峡炎,疗效尚佳。因其病状和本方的作用相符。

9.五苓散:凡急慢性卡他性中耳炎,急性化脓性中耳炎之炎热症状已消失而脓性分泌物很多者,常用此方。头不痛,鼻涕多而色白,鼻塞不严重,嗅觉稍迟钝的鼻窦炎也常用之。此外,口腔病由湿浊内蒸,上熏清道者亦适用。

10.真武汤:凡阳气衰弱,在五官科中以鼻病为多见,涕出清稀如水,淋漓不断,鼻粘膜苍白如纸,取用此方有立竿见影之效。

复发性口腔炎,日久不愈者,大多“中州虚冷”。通过《丹溪心法》口疮嚼化官桂和《谢映庐医案》下唇生疮案用椒梅附桂连理汤的启发,采用此方,效果也颇满意。

鼻衄大量失血,出现亡阳。采用此方温阳必须加用大量人参。

11.栀子柏皮汤:急性咽喉炎纵然病程日久的病例,也多为无虚有实者。对此凡主诉为有严重的疼痛、烧灼感,干燥求饮,或作痒,大便秘结,脉正常、苔薄黄。局检:弥漫性充血,但不一定严重。后壁淋巴滤泡增生,小血管暴露,呈网状散布均属本方的适应症。

12.旋复代赭汤:本方具补气平肝,化痰降逆作用。癔性咽喉异感症,多因情怀不畅,肝气郁结,胃失和降,聚湿酿痰,痰气搏结而致,虽临床上还有半夏厚朴汤,但治此病降逆之功,远远不及此方。

13.甘草汤,桔梗汤:二方为最有名的喉科常用方,惟后人总要加几味其他药配方使用。

14.四逆汤:鼻衄大量失血,突然休克,面色苍白,冷汗出,四肢厥冷,脉芤而沉细,终至伏而扪之不得,这是气随血脱,阳气告尽之象。此时唯一的拯危救急,就是四逆汤。但大多还须加以人参大补元气,使气旺而血自生。

15.竹叶石膏汤:复发性口腔炎一般以中土虚弱,脾气不振,同时还兼有心、肺、胃炎等五志之火的存在,致虚实互见者为最多,此种的口腔炎,是有竹叶石膏汤最为合适。

16.理中汤:复发性口腔炎中,很多是中宫虚冷所致。本方正以“分理阴阳,安和胃气”(引用《成方切用》语)的作用来治疗此病。因为中宫虚怯,非腐即烂了。理中汤正是帮助失去主宰的中气,重掌大权。

17.防己黄芪汤:卡他性中耳炎的潴积物,中医视为败津腐液的痰。但一入慢性途中,必然伴以虚证。不论痰的潴积或气机虚滞,空清之窍的阻塞壅滞,势所必然。本方的作用也正是本病之必需者。

考本方四味药,关键在防己。“散留痰”、“散结气壅肿”、“利九窍”,而且“折茎吹之,气从中贯,故专以通,疏导为用”。故甚适合慢性卡他性中耳炎的所求。

18.桂枝附子汤:寒性颞下颌关节炎、阴证颌骨骨髓炎,本方对这两病的初期很有作用。

19.百合知母汤,百合地黄汤:二方均用治一切慢性鼻炎,慢性咽炎,慢性喉炎的干燥严重者。微有不同者,挟有虚火者,宜百合知母汤。挟有胃火者,宜百合地黄汤。

20.甘草泻心汤:本方《金匮要略》主治“狐惑”,近人认为狐惑相当于白塞氏综合征,所以现在已广泛取用于白塞氏综合征及复发性口腔炎。

21.酸枣仁汤:对慢性咽炎、干燥性咽炎、鼻炎、萎缩性咽炎,还有某些耳聋、耳鸣、美尼尔氏病,尤其是伴有盗汗、失眠等,最喜用本方,或予以加减。

22.射干麻黄汤:治疗由咽喉炎引起的咳嗽,其特点是咽喉先作奇痒,然后咳即随之。

方取射干、麻黄、紫菀、半夏、款冬花共五味,大枣可有可无。不用五味子和细辛,但经常根据病情与证型而有所加减。

23.葶苈大枣丸:本方专用治鼻塞为主的慢性鼻炎,方仅两药,但力峻性猛,用于实证见效甚捷,考主药葶苈,所谓“独用葶苈之苦寒,入肺经以泄肺闭。辅以大枣之甘温,补脾土以和药”。符合《本草图解》的“入肺泻气,主肺壅上气”。

但葶苈毕竟是峻药,方中尽管有大枣缓和,虚人仍应忌用。

24.麦门冬汤:本方对慢性咽炎,咽部反射敏感,由于局部分泌物的长期刺激,常引起恶心、作呕的病者,是十分恰当的。

喻嘉言称此方为:“治胃中津液干枯,虚火上炎,治本之良法也。”其中人参与麦冬两味是主药,起到“人参甘温,大补肺气而泻火,麦冬甘寒,补益水源而润金”。慢性咽炎泛恶不明显者,去半夏。

25.泽泻汤:《金匮要略》:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”如其改为“耳中有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”,也未始不可。“心下”当然可以归纳于手少阴,“心寄窍于耳”,则与手少阴也有联系。“支饮”是脏腑病理变化过程中的渗出液,那么卡他性中耳炎的潴留积液,也不折不扣的是“支饮”。所以经常用以治疗初期的卡他性中耳炎,尤其是眩晕者,不过药味太少,只有泽泻、白术二药,故务必以加味用之。

26.黄土汤:长期、反复发作不休的衄血,血量不多,立特尔氏区完好无损,粘膜苍白。全身症状有身凉少温,腰酸,小便频数,精神倦怠,甚至黎明泄泻或浮肿。脉沉迟微弱。舌薄苔,质瘦而淡者,以黄土汤为最合适。

近来伏龙肝缺货,可改用赤石脂,虽然它的补中不足,但收涩有余,尚能代用。

27.泻心汤:此方在耳鼻喉科领域里用处十分广泛,可治一切化脓性的急性炎症,方中黄芩泻上焦火,黄连泻中焦火,黄柏泻下焦火。主要作用是“清热解毒”。

28.桂枝茯苓丸:本方作用活血化瘀,缓解症状。我们利用此种功能,作为声带息肉的消散剂,疗效较为满意。但是,取用时还得有所加减,凡血性息肉,加减无多。白色的加消痰药如昆布、海藻、瓦楞子、毛茨菇等,而甘草、桔梗则是必用药物,此方效用诚如高学山评语“盖取其渐磨”。

29.半夏厚朴汤:《和剂局方》加入大枣,称四七汤。取意于四味药,治七情病,故名四七。

我们专用于梅核气,但疗效不太稳定。

30.甘麦大枣汤:本方除常用于癔性咽喉异症之外,还用于幻听症、幻觉症、癔性失音和癔性失听,疗效都较理想。现在安徽省蚌埠中药厂的“脑力静”,就是用70%的本方,再加入30%的维生素、甘油磷酸钠而成。湖北省武汉东山制药厂的“脑乐静”也是以本方作为主要成分。

所以以上两药对神经性头痛,很有疗效。

《伤寒论》、《金匮要略》的确是经典著作,故成无己认为是:“仲景之方,最为众方之祖。”李东垣也谓:“仲景药,为万世法,号群方之祖,治杂病若神。后之医者,宗《内经》法,学仲景心,可以为师。”故仲景方,广泛地应用于耳鼻喉科病,并取得一定成绩,是毫不足怪的。

五、填空补白中医耳鼻喉科

祖遗资料,既疏散而又零星,尤其是喉科除了失音之外,几乎全是空白。即使失音学说,也是朦胧而不着实际。原因所在,是缺乏局部检查。干氏挟其深渊的理论、丰富的经验、西医全套的检查手段,加之一心为耳鼻喉科事业的献身精神,故在对这专科的补白工作也做了不少。如:

1.把急慢性咽炎病因,概括成十个字:“急症风热痰,慢性脾肾衰。”既概括,更完整,临床上的确脱不出这个规律。

2.干氏提出声门发声的机理的观点是:无形之气者,心为声音之主,肺为声音之门,脾为声音之本,肾为声音之根。有形之质者,声带属肝,得肺气而能震颤,室带属脾,得气血之养而成活跃,会厌披裂属阳明,环杓关节隶于肝肾。

又提出声音特性与脏腑的关系是:音调属足厥阴,凭高低以衡肝之刚怯;音量属手太阴,别大小以权肺之强弱;音色属足少阴,察润枯以测肾之盛衰;音域属足太阴,析宽窄以蠡脾之盈亏,肝刚、肺强、肾盛、脾盈,则丹田之气沛然而金鸣高亢矣。

3.中医传统以“金实不鸣、金破亦不鸣”九个字作为治疗所有嘶哑之病的指导规则,是远远不能满足临床上的要求的。故而干氏晚年完成的《干氏耳鼻咽喉口腔科学》的第三章咽喉部、第二十节嘶哑与失音中罗列了:急性嘶哑或失音、女子临经失音、妊娠期失音、癔性失音、声带充血、声带水肿或肥厚、声带小结、声带息肉、声带血性息肉、声带粘膜下出血、声带血管瘤、声带闭合不密、声带麻痹、喉厚皮症、声带淀粉样病变、喉结核、喉麻风、喉关节炎及喉癌等十九个导致嘶哑的疾病。而且在每个病症,都有病因、症状、检查、辨证、论治的叙述。

六、首次报道两个新病种

此所谓“新病种”,并非真正在现在才出现的新病,乃早已有之的疾病,但未被人重视及加以深入研究,往往与类似疾病糊里糊涂地未予分析出来而已。干氏发现及第一个人作出报道的一为多涕症,一为喉源性咳嗽。

1.多涕症:即鼻涕奇多,好发于儿童,以及衰弱的老人,久病元虚的病人也偶或患之。涕量奇多,拧之难尽,小儿更甚于冬令,老人及久病者,多于进餐之际。其唯一有别于鼻窦炎者,本病之涕为白而不黄。不过小儿涕潴鼻中时久,也能转成黄绿色。首次报道在1980年南京中医学院排印的《中医耳鼻喉科师资班讲义》中。

2.喉源性咳嗽:首次报道在1989年光明日报出版社光明中医函授大学讲义《中医喉科学》中。谓此病特点,是咽喉作痒之后即作咳。咳时很不爽快,而且连续地咳,除非饮水,否则咳无休止,无痰。病程漫长,从几个月至几年。咳时自己也感到,咳的起点在声门之上。这种咳嗽为阵发性,每天常有好几次,严重的可以在一小时内咳多次。

七、大量的论文

干氏健笔,在60年中写了不少论文,内中当然以耳鼻喉科的占大半,已发表于国内(包括台湾)公开发行的期刊、杂志上约有80篇左右。自1981年至1993年中,全国(包括台湾)弟子们及崇拜他的青年医师在全国(包括台湾)公开发行的期刊杂志上发表对干氏的治学手段、思想方法、学术观点、教学经验、临床经验的继承、探讨、研究、阐明、总结甚至批判的文章已有百篇左右。这些学术论文,对中医耳鼻咽喉科的发展起到推动作用。

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本文摘自《名老中医经验集·当代中医耳鼻咽喉科学的开拓者干祖望》。干千 俞无名 整理
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