中医血证的概念广义上系指血虚、血瘀和出血而言,狭义上则仅指血不循经、溢出脉外的出血证,包括外观可见到的出血和内在脏腑的出血,如目衄、鼻衄、齿衄、肌衄、咳血、呕血、便血、尿血、崩漏和跌打损伤出血等症,有些属于急症范畴,宜速救治。祝氏对血证的诊治进行认真探索,颇有独见,立方遣药亦自成一格,兹扼要介绍如下。
一、阐发出血之由重视心肝脾三脏
祝氏宗《内经》“阳络伤则血外溢、阴络伤则血内溢”之旨,认为欲止其血,先求其因,见出血即止血,不求因,不辨证,必然大谬。诸般出血部位虽有不同,究其病理皆因阴气受伤所致。盖血本属阴精,生化于脾,总统于心,藏受于肝,宣布于肺,施泄于肾,灌溉周身,营养百体。阴气一伤可变生多病,妄行于上则吐衄;衰涸于外则虚劳;妄返于下则便血;移热于膀胱则癃闭、溺血;渗透肠间则为肠风;阴虚阳搏则为崩中;湿蒸热瘀则为滞下;热极腐化则为脓血。究其原因,不外虚、滞、寒、热四般。所谓虚指阴虚与阳虚,阴虚则阳盛,火动于中,灼伤脉络而血液外溢;阳虚则摄纳无权,血失所统,失其常道而亡失。滞包含气滞与血滞,气滞则逆而上行,气逆血亦逆,发为吐衄;血滞则瘀,瘀阻脉道,新血不生而出血不止。血寒则凝聚脏腑之间,瘀而不通,一旦如堤防之决,崩下如注。血热则血流鼓荡,迫出脉外,每致斑疹吐衄。
血证虽关于五脏,然与心、肝、脾三脏关系尤为密切。《张氏医通》云:“凡治血证,前后调理,须按心脾肝三经用药。”因心主血,血液化生后奉心而赤,心阴充足则心火不盛,血得宁谧;肝藏血,肝气条达则气血和调,血不妄行;脾统血,脾气健旺自能统摄血行,血有所归。祝氏常用三黄泻心汤、旋复代赭汤治疗心胃火盛之吐衄;用丹栀逍遥散、泻白散、杞菊地黄汤治疗肝火灼肺或肝肾阴虚之咳血、眼底出血;用香砂六君子汤、补中益气汤、归脾汤治疗脾不统血之便血、崩漏、肌衄,其理实源于此。
对血证的辨证,祝氏提出应首辨虚实,次辨寒热,再辨脏腑归属,认清血与气的关系,最后确立治法,层次分明,次序井然,提纲挈领,符合临床实际。
二、确立治血证五法喜用炭药止血
历代医家对血证治疗的论述甚多,如张景岳说:“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳!故察火者,但察其有火无火;察气者,但察其气虚气实。知此四者,而得其所以,则治血之法,无余义矣。”吴澄对血证的治疗,突出“以气为主,贯通寒热虚实”,立为八法。刘渊则根据血证之虚、瘀、热、寒,对补、下、破、凉、温五种治法,叙述具体。祝氏在继承前人经验的基础之上,结合自己的实践体会,总结出血证治疗五法,即:
1.上病取其下:凡上部出血的病证如鼻衄、咯血、呕血等,须用降气、降火、降血之法,引其下行则血能循经。常用药有牛膝、代赭石、花蕊石、降香、黄芩、黄连、山栀、生石膏、麦冬、元参、藕节、白芨、白茅根等。代表方如旋复代赭汤、麦门冬汤、玉女煎、泻白散。
2.下病取其上:凡下部出血的病证如便血、尿血、崩漏等,须用升提、举陷、固涩之法,升其清阳,固其渗漏则血有所统,常用药有黑升麻、黑芥穗、生荷叶、柴胡、地榆、槐花、杜仲、川断、山萸肉、补骨脂、血余炭、乌贼骨、旱莲草、柿炭、赤石脂、禹余粮等。代表方如补中益气汤、六味地黄汤、四生丸、黄土汤。
3.上下皆出血,治惟取其中:若上见吐衄、下见便漏,降血或升提均不宜者,惟培补中土、益气固脱乃属良法,常用独参汤治之,使无形生有形,而后再以归脾汤、归芍六君子汤调理脾胃,滋其化源。
4.有滞可化瘀,有瘀不宜补:血溢脉外,久则成瘀,瘀血不去,新血难生,且可再度出血,如跌打损伤之皮下瘀斑,外在出血紫黑成块均为瘀血出血之证,治不宜补。诚如唐容川所说:“吐衄便漏,其血无不离经……经隧之中,既有瘀血踞住,则新血不能安行无恙,终必妄走而吐溢矣,故以去瘀为治血要法。”常用药有花蕊石、三七粉、茜草根、郁金、酒军炭、荆芥炭、蒲黄炭等,代表方如花蕊石散、十灰散、茜根散。
5.用药不纯寒,治血兼顾气:血证不宜纯用一派苦寒凉涩之品,因血得寒则凝,纯用不仅苦寒克害脾胃,且易生留瘀之变。曾治1例尿血病人,前医用知柏地黄汤加石韦、白茅根、生地榆、滑石等久治不效,祝氏考虑其为过用寒凉,致使火郁于内,不得发越,乃于原方加入少量荆芥、麻黄,辛温反佐,取“火郁发之”之义,服药数剂而血止。祝氏治疗血证时非常重视气对血的影响,气血相互为用,气逆则血升,气虚则血脱,前者宜降气降火,后者宜益气固脱,故在治疗血证的方中每见用旋复花、苏子、黄芪、党参、白术等气分之药。
前人治疗血证常用炭类药物,根据五行生克规律,认为红属火,黑属水,水能克火,从而有“血遇黑则止”,“烧灰诸黑药皆能上”之说,元代葛可久《十药神书》创制十灰散治疗肺病咯血,所用药物均取炒炭,疗效甚佳,可见中医炭药止血的理论是前人实践经验的总结。祝氏继承前人,悉心体会,治疗血证亦喜用炭类药物,初步统计有40余种。祝氏认为,必须根据病情的虚实寒热等酌情选用二至三味,对现代药理证实某些止血药炒炭后会降低疗效者宜慎用。兹归类如下:温经止血药类:炮姜炭、侧柏炭、艾叶炭、山萸炭、熟地炭、百草霜、伏龙肝。
清热止血药类:贯仲炭、地榆炭、黄芩炭、黄柏炭、川军炭、茅根炭、槐花炭、槐角炭、大小蓟炭、藕节炭、椿根白皮炭。
行气止血药类:香附炭、陈皮炭、枳实炭。
化瘀止血药类:茜根炭、血余炭、蒲黄炭。
升阳止血药类:荆芥炭、升麻炭、荷叶炭。
固涩止血药类:棕榈炭、乌梅炭、莲房炭、柿饼炭、木耳炭、白芨炭、煅龙骨、煅牡蛎。