辨证施治是中医临床的精华。而只有辨证准确,施治才能有效。怎样才能辨证准确,值得研究。
中医学中有不少辨证规范,如气血辨证、脏腑辨证、八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证等,都是经过长期实践总结出来的,具有普遍的指导意义。然而临床应用起来却并非易事。临床上常常发生以虚为实以实为虚的辨证错误,导致虚虚实实的错误施治,甚至一而再、再而三地重蹈同一种错误辨证。犯这种错误的人对一些病证往往有其固定不变的认识,在他们头脑里早已把一些病证定了性。举例而言,一见慢性腹泻长期不愈便以为脾虚而投参苓白术;一见晨起泄泻就定为肾泄肾虚而投四神丸温之;一见阳痿便谓命门火衰而投温补肾阳之剂;一见慢性肾炎便作肾虚治而用六味八味;一见发热长期不退,便作气虚发热或阴虚发热而补之滋之。诸如此类,带着先入为主的观点去诊断疾病,毫无辨证可言。
我们不否认有些病证病机有其常见多发的一面,但临床辨证决不能只从一个角度去分析认识,更不能带着先入为主的固有观点去诊断疾病。要做到客观地正确地辨证施治,明确树立以下观点是十分重要的:对于任何一个病证来说,虚能这样,实也能这样,寒能这样,热也能这样。因此不能只看到一点,还要看到和它相反的一面,看到两点或更多,这就是辨证中的两点。
在这方面,明代医家张介宾就很高明,他对《内经》病机十九条的分析就体现出了中医辨证的两点论。“诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火”,既有属于火之实者,也有属于火之虚者。古人用四神丸治疗五更泻,只能说明五更泻有属肾虚的,但并非所有的五更泻都属肾虚。黎明之时乃厥阴将尽少阳初生,此时入厕急不可待,多属木郁乘土而发,克土为患,为木土不和之象,诊之脉必弦、舌必红,是其征也,疏肝和脾可效。又一人阳痿10年,作肾虚治遍服温补剂无效,视之脉濡滑数,舌红苔黄腻垢厚,辨为湿热壅滞经络,治以清化湿热而效。可见,临床辨证以两点论为指导,而以脉舌为凭,则病情无遁矣。