现代医学关于“肾病”的概念范围很广，包括几十种疾病，本文所论肾病仅围绕临床较常见的慢性肾小球肾炎、肾病综合征、隐匿性肾小球疾病以及部分继发性肾病进行讨论。
一、病因病机
慢性肾小球疾病临床以水肿、蛋白尿、血尿等为主要临床表现，与多种中医疾病相关。一般而言，以浮肿为主者，当属“水肿”范畴；若水肿消退或无水肿，而以显微镜下蛋白尿为主，尤其是大量蛋白尿、血浆蛋白低下，而表现面色㿠白、倦怠等虚弱征象者，当从“虚劳”论之；或以尿黄赤呈肉眼及镜下血尿为主，可概称“血尿”；亦有以腰痛为主要症状，又宜从“腰痛”求之；以高血压为主，表现头晕目视模糊等，又属“眩晕”范畴。尽管临床表现不尽相同，但就其疾病演变过程分析，均有其共同的病因病机特点。
1．外邪侵袭是肾病主要诱发因素
在慢性肾小球疾病中，由于外感而发病者众多，大多数患者在病程及治疗过程中常因外感而使疾病反复加重。如慢性肾小球肾炎的急性发作、隐匿性肾小球肾炎的发病等，常有上呼吸道感染的病史；肾病综合征治疗中浮肿消失，尿蛋白减少，病情稳定的情况下常因外感而再度发生浮肿及大量蛋白尿；慢性肾炎患者慢性咽炎持续不愈，常使尿蛋白及红细胞长期不消失。
因此张氏认为外邪侵袭是肾病发生发展的重要致病因素，防止外邪侵袭，控制上呼吸道感染是治疗肾病的重要环节。
外邪侵袭多以肺经证候表现为主，诸如发热、咽痛、头痛、咳嗽等，有的则迅速出现面目浮肿或周身浮肿、尿少等肺气不宣水气不行之证；或出现尿血等下焦热结之证；在有些患者仅表现周身不适、尿黄赤、尿蛋白增多或尿中红细胞增多等。临床则应根据病情变化而辨证论治，迅速控制病情消除病因，大多数患者随着外感的控制，浮肿消退，尿蛋白减少，血尿消除，疾病渐趋缓解。
2．脾肾虚衰是慢性肾病的病理基础
慢性肾病虽然临床表现特点不尽相同，但就其疾病演变过程分析，与肺、脾、肾功能失调，三焦气化失司密切相关，尤其脾肾虚损是慢性肾病的病机关键。张氏临床十分重视脾肾在慢性肾病发病中的重要作用。盖脾位中州，主运化，升清阳，若脾失健运，水湿内停，泛滥肌肤而为水肿；脾气虚弱，清阳不升，精微下注，酿成湿浊而成蛋白尿，所谓“中气不足，溲便为之变”；脾为后天之本，主运化水谷精微，为生化之源，“中焦受气取汁，变化而赤是为血”，脾虚后天不足，生化之源匮乏，颜面四肢失其充养则见面色萎黄无华，倦怠无力等虚劳征象；蛋白属人体精微物质，大量丢失必损阴精，导致脾之气阴两虚。肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之。“肾者，胃之关，关门不利，故聚水而从其类也”。慢性肾病日久，水液代谢障碍，势必耗伤肾气，肾阳衰微，失于化气行水，则出现小便不利而水肿；肾气亏虚，精关不固，蛋白精微失守而下泄尿中，而精微遗泄日久，更耗肾之阴阳使肾之阴阳愈虚。临证中脾肾虚弱致病者相当多见，乃由脾虚而后天之本不充，日久及肾，肾虚温煦滋养失职必脾气匮乏，因此，二者常相互为患，不能截然分开。肾虚有阴虚阳虚之别，一般来讲，在病之初始，尤其肾病综合征，高度水肿，大量蛋白尿等病情严重阶段，多以肾阳虚为主，病人畏寒肢冷，面㿠无华，乃肾阳不足失于化气行水之职。迨至水肿消退，尿蛋白减少时，有些患者则呈现腰酸肢软、尿黄、舌尖红、脉数等肾阴虚之候，此与大量利尿，或湿郁化热而伤阴有关。另外，隐匿性肾小球疾病、慢性肾炎急性发作等，在肉眼血尿控制之后也多呈现肾阴不足之证。因此肾阴不足常发生于慢性肾病的中后期。总之脾肾虚衰是慢性肾病发生演变过程中的主要内在因素，是慢性肾病的病理基础。
3．水湿、湿热、瘀血是慢性肾病的主要病理产物
张氏认为脾肾虚衰在慢性肾病病机演变中起重要作用，但邪气留滞对该病的影响亦不容忽视。就邪气而言，最主要的有水湿、湿热、瘀血，此三者是慢性肾病的主要病理产物。
水湿内停、泛滥肌肤的外在表现为水肿，有些病人临床虽无水肿症状，却有头晕头重、四肢困重、舌体胖嫩有齿痕，苔滑润等湿浊内蕴之症。水湿内停常有寒化热化之势，寒化则为寒湿，热化则为湿热。临床观察慢性肾病患者以兼夹湿热者更为常见，分析其原因可能在于，一是慢性肾病病程长，湿邪郁久易从热化，而酿成湿热；二是慢性肾病易反复合并上呼吸道感染，其临床表现相当于中医的湿热或热毒为患；三是某些患者久用肾上腺皮质激素，每有助湿化热之弊。一般而言，水湿内停易于辨识，而湿热内蕴极易忽略，且湿热内蕴对肾病的恢复和发展有极重要影响。由于湿热下注往往使肾病缠绵不易恢复，因此临床应细细辨识，一般尿液颜色较为重要。《素问·至真要大论》谓：“……水液浑浊，皆属于热”，所以尿混浊、黄赤多为湿热所致，苔黄腻、脉滑等亦为湿热之征。尤其慢性肾功能衰竭患者，湿热之邪常影响至脾胃。由于湿热中阻，脾胃升降失常，临床常见脘闷腹胀，身重疲乏，恶心食少，口中秽味，甚至呕吐等，可见湿热为患在慢性肾病发生发展中的重要性。
瘀血作为慢性肾病的主要病理产物早已引起广大学者重视。慢性肾病血瘀可能由于本病病程长，“久病入络”，以及湿热内停，血行滞涩而成。瘀血虽为慢性肾病的病理产物，亦是加重水肿、血尿、蛋白尿的主要因素。
4．虚实并见、寒热夹杂是慢性肾病的病机特点
张氏认为，慢性肾病病程日久，病机错综复杂，复因失治误治，每呈虚实并见，寒热错杂之势，因正虚易留邪，邪留易伤正，故虚实寒热交互并见，可谓慢性肾病缠绵难愈的主要原因。在我们观察的病例中，大多数病人在其病程演变过程中，虽有以本虚为主，有以邪实为甚，然本虚标实，虚实并见，寒热错杂是其病机演变的基本特征。这种特征决定了慢性肾病病势缠绵，证候多变，难以速愈。因此，临床要明辨虚实的轻重，寒热之甚微，湿瘀之有无，以进一步确定治疗方法。
二、治法探讨
临床选方用药依据治则治法，而治则治法则根据辨证而确立。慢性肾病病程较长，在不同的阶段有不同的证候，再兼病邪的传变，病情的转化，常常比较复杂。但无论病情如何复杂，辨证是关键。张氏治疗慢性肾小球疾病，临床根据其病变机理及病症特点，常以水肿、高血压、蛋白尿、血尿归类证候。治疗常法基本为首消水肿，肿消后治高血压，血压下降或无高血压者，则以治血尿、蛋白尿为主。但因本病病变机理复杂，临床常常表现水肿、蛋白尿、血尿以及高血压等症状伴随出现，因此必须综合病情分析判断，方能切合病机。下面仅对慢性肾小球疾病中水肿、蛋白尿、高血压的常用治法列举15种介绍。
1．宣肺解表，利水清热法
本法针对风寒犯肺，肺气不宣，水气不行之证而设。用于慢性肾炎急性发作而见面目浮肿或周身浮肿，尿少黄赤，咽喉肿痛，恶寒发热头痛，咳嗽气喘，苔薄白，舌尖赤，脉滑或滑数。方用加味越婢汤，药物组成：
麻黄15克、生石膏50克、苍术10克、杏仁10克、甘草7克、生姜15克、红枣3个、西瓜皮50克、红小豆50克、车前子25克（布包）。
肺为水之上源，肺气不宣则水道不利，故用麻黄以宣肺气而解表，杏仁降肺气，苍术燥湿、生姜、红枣温脾除湿，湿气除则脾得健运，西瓜皮、车前子、红小豆利水清热，尤以重用石膏以清肺热，与麻黄合用一宣一清奏宣发肃降之效。肿甚者，麻黄可重用至15～20克，并发咽喉肿痛者可加山豆根、白花蛇舌草、重楼、射干；兼发疖肿、脓疱疮者可选加公英、银花、连翘、苦参、蝉蜕等；血尿可加生侧柏叶、生贯仲、生地榆、白茅根等。
2．宣肺温肾利水法
本法针对肺气失宣及肾阳衰微开合失司之水气内停之证而设。用于慢性肾炎症见周身浮肿或头面部及上半身肿甚，小便不利，畏寒肢冷，周身酸楚，面色苍白，舌润口和、舌苔白滑，脉沉或弱。方用加味麻辛附子桂甘姜枣汤，药物组成：
桂枝15克、甘草10克、附子15克、麻黄10克、细辛5克、生姜15克、益母草50克、川椒目10克。
麻黄入手太阴，与桂枝、生姜、川椒目合用具温阳宣肺之功能，且麻桂皆足太阳膀胱经之药，膀胱气化失司得麻桂则小便通利；附子温肾阳以复其开合之功能，得细辛其效益彰；益母草利水消瘀，与诸药合而用之，奏利水消肿之功尤捷。
此类肾炎水肿，或肾病综合征Ⅰ型，水肿与蛋白尿往往有关联，随着水肿之消退，蛋白尿亦逐渐减轻，甚至消失。可能由于“蛋白质”属于中医“精气”、“精微”一类物质，本方温阳宣肺以调整肺脾肾之功能，随着水液代谢的恢复正常，而藏精摄精之功能亦随之好转直至恢复，此从中医整体辨证论治出发，异于西药单纯利尿之作用。当然，亦有水肿消退后而蛋白尿不消者，尚不能绝对化。
3．清利三焦水热法
本法针对水邪夹热弥漫三焦，水热壅结之证而设。用于慢性肾炎、肾病综合征见高度水肿，头面遍身皆肿，腹膨大，小便不利，尿黄浊量少，大便秘，口舌干燥而渴，脉沉滑或沉数有力，舌苔厚腻。方用增味疏凿饮子，药物组成：
槟榔20克、商陆15克、茯苓皮15克、腹皮15克、川椒目15克、红小豆50克、秦艽15克、羌活10克、木通15克、姜皮15克、车前子15克（布包）、萹蓄20克、海藻30克、二丑各20克（砸碎）。
《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·营卫生会篇》曰：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”“如雾”是形容上焦作用，升化蒸腾水谷精气，象天空雾露之弥漫，散布全身，温养肌肤；“如沤”，沤是长久浸渍的意思，形容水谷腐熟泡沫浮游的情况；“如渎”，渎是沟渠、水道，指下焦的作用，决渎疏通，犹如沟渠使水浊不断下流。《难经》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也。”可见三焦功能通调则水液分布代谢正常，反之，或外感受邪，或内伤饮食，或喜怒气滞，则三焦郁滞，水湿不得分布，壅滞而为水肿，郁而化热，则湿热壅结，治疗宜上下表里分消。羌活、秦艽疏风解表，风以胜湿，使湿从汗解；商陆、椒目、槟榔消胀满，散结行水于里；赤小豆利水解毒；腹皮、茯苓皮、姜皮辛散淡渗行水于表；泽泻、木通、萹蓄、车前子泻热利水；海藻、二丑软坚逐水饮，以治大腹水肿。诸药合用，上下、内外分消，则水邪无滞留之余地。
4．清热利湿和中法
本法针对脾湿胃热、湿热互结于中焦，健运失职之病机而设。用于慢性肾炎见顽固性浮肿，腹胀满，呕恶不食，口苦口干，小便短赤，舌苔黄腻或白腻而干，舌质红，脉滑。方用中满分消饮化裁。药物组成：
川朴15克、枳实15克、黄连10克、黄芩15克、半夏15克、陈皮15克、知母15克、泽泻15克、茯苓10克、砂仁10克、干姜10克、姜黄5克、人参10克、白术15克、猪苓15克、甘草10克。
本方用人参、白术、茯苓健脾以除湿，干姜、砂仁温脾阳以燥湿，四苓以淡渗利湿，二陈化痰湿，湿浊除脾阳健而清阳升；用黄连、黄芩苦寒清胃热除痞满，知母滋阴，协同芩连清热，热清则浊阴降，清升浊降则胀满自除；脾胃不和则肝气得以乘之，又用枳实、厚朴、姜黄以平肝解郁、行气散满。方从四君、四苓、二陈、泻心等组成，看似药味复杂，实则配伍严谨。慢性肾炎临床多有脾胃不和证，如湿热中阻证候，服用此方后胃脘症状多明显好转，尿量亦随之增多，尿蛋白及管型亦随之减少或消失。
5．温中散寒除湿法
本法针对寒湿凝聚中焦，运化失职，水湿潴留之证而设。用于慢性肾炎见周身浮肿，脘腹膨隆胀满，面苍形寒，四肢厥冷，尿短少，呕恶纳少，舌淡嫩苔白滑，脉沉缓或沉迟。方用中满分消汤加减。药物组成：
厚朴15克、炙川乌10克、吴萸10克、当归15克、麻黄75克、半夏15克、升麻5克、木香75克、干姜10克、草果仁10克、党参20克、黄芪30克、茯苓15克、泽泻15克。
方中川乌、干姜、吴萸、草果仁辛温开降以温脾除寒湿，党参、黄芪益中气补脾胃，茯苓、泽泻淡渗利湿，厚朴、木香开郁理气，升麻、柴胡升阳，麻黄辛温宣通。温散寒湿、淡渗利湿、益气健脾、开郁理气，合用一方，消中有补，降中有升，相反相成，以达上下分消之目的，对寒湿困脾，水湿潴留之水肿腹胀满等证效果尤佳。
6．清利湿热，散结逐饮法
本法适用于湿热壅滞于下焦，气化失常，水湿泛滥之证。症见腰以下及膝胫足踝肿甚，阴囊肿大，小便不利，尿色黄赤，舌苔白腻或黄腻，脉沉滑有力。方用加味牡蛎泽泻饮，药物组成：
牡蛎20克、泽泻20克、葶苈子15克、商陆15克、海藻30克、花粉15克、常山15克、车前子15克、五加皮15克。
方中牡蛎、海藻软坚散结，清利湿热；常山、葶苈子、商陆逐水软化痰浊；尤以瓜蒌根配牡蛎、泽泻，既可养阴清热散结，又能利水逐饮，更能益胃生津，能防止商陆、常山攻逐过甚而伤阴液，又能协助牡蛎软化水结，以奏利尿消肿之功。
7．温肾健脾清肺利水法
本法针对肺热、肾寒、脾虚之上热下寒病机而设。症见周身浮肿、尿少、腰酸腰痛、口干渴、咽痛、畏寒肢冷、四肢困重、大便不实、舌红苔白、脉沉或滑。方用花粉瞿麦汤，药物组成：
天花粉20克、瞿麦20克、附子15克、泽泻20克、山药20克、茯苓15克、麦冬20克、知母15克、黄芪30克、桂枝15克、甘草10克。
方中瓜蒌根（天花粉）清肺热生津，山药、茯苓健脾利湿，瞿麦通淋使水湿下行，附子温肾阳以助气化，对慢性肾炎属上热下寒者，有较好的疗效。
8．健脾行气利水法
本法适用于脾虚不运，气滞水蓄之腹水证。临床表现腹胀腹满、周身浮肿、小便不利、神疲面苍、食少纳呆、腰痛乏力、大便溏泄、舌质淡，苔白滑或滑腻、脉沉缓或沉弱。方用茯苓利水汤，药物组成：
茯苓30克、猪苓20克、木瓜10克、槟榔20克、泽泻20克、白术20克、紫苏15克、陈皮15克、木香10克、党参20克、海藻30克、麦冬15克。
方中茯苓、猪苓，泽泻利水，槟榔、木香、海藻、紫苏理气，水与气同出一源，气顺则水行，气滞则水停。本方在用党参、白术、茯苓益气健脾扶助脾胃的基础上，用理气利水之剂，消补合用，故奏效甚佳。如兼肾阳虚，畏寒肢冷便溏，可于方中加入附子、肉桂以扶助肾阳。
9．化瘀利水法
本法针对慢性肾病水停日久、瘀血阻滞，或病久入络、瘀血内阻、气化不利、水湿内停之病机而设。症见浮肿屡治不消，面色晦暗，腰痛如刺或痛处固定，舌质紫暗或瘀点瘀斑，脉细涩。
方用坤芍利水汤，药物组成：
益母草50克、赤芍20克、茯苓20克、泽泻15克、桃仁15克、红花15克、白花蛇舌草50克、萹蓄20克、瞿麦20克、甘草10克。
方中益母草活血祛瘀、利水消肿，配合赤芍、桃仁、红花助活血祛瘀之力，配合茯苓、泽泻、萹蓄、瞿麦加强利水之功，诸药合用，对慢性肾炎水肿日久不消，伴有血瘀见症者，效果尤为明显。
10．益气养阴，清利湿热法
此法用于气阴两虚，湿热留恋所致持续尿蛋白、血浆蛋白低，周身乏力，少气懒言，口干舌燥，食少纳呆、手足心热、无浮肿或微有浮肿，舌淡红或舌尖赤，苔薄白或苔白微腻，脉细数或滑。方用清心莲子饮加减，药物组成：
黄芪30克、党参20克、石莲子15克、地骨皮15克、柴胡15克、黄芩15克、茯苓15克、麦冬15克、车前子15克、白花蛇舌草30克、益母草30克、甘草10克。
清心莲子饮为清补兼施之剂，原方主治淋浊崩带。蛋白尿从中医角度属水谷之精微下注，根据此道理用本方治疗肾病蛋白尿、补气与清利湿热兼施，有较好的疗效。方中党参、黄芪、甘草补气健脾，助气化以治气虚不摄之蛋白尿，但气虚夹热故用地骨皮退肝肾之虚热，黄芩、麦冬、石莲子清心肺之热，茯苓、车前子利湿，益母草活血利湿，白花蛇舌草清热解毒，合之具有益气固摄，清热利湿解毒之功，有补中寓清之妙。
11．补气健脾胃，升阳除湿法
本法适用于慢性肾炎水肿消退后，脾胃虚弱、清阳不升、湿邪留恋之证。症见体重倦怠，面色萎黄，饮食无味，口苦而干，肠鸣便溏，尿少，大量蛋白尿，血浆蛋白低，舌质淡，苔薄黄，脉弱。
方用升阳益胃汤加减，药物组成：
黄芪30克、党参20克、白术15克、黄连10克、半夏15克、陈皮15克、茯苓15克、泽泻15克、防风10克、羌活10克、独活10克、柴胡15克、白芍15克、生姜15克、红枣3个、甘草10克。
该方党参、黄芪、白术、茯苓与防风、羌活、独活、柴胡合用，补中有散、发中有收，具有补气健脾胃，升阳除湿之效。国内有关单位报道，用祛风药治疗肾炎蛋白尿有效。张氏经验体会，用药必须与补脾胃药合用方效，取其风能胜湿升清阳，以利脾之运化，脾运健则湿邪除而精微固，于是蛋白尿遂得消除。
12．补肾摄精法
本法针对肾气不足，固摄失司，精微外泄之病机而设。症见腰酸乏力，头晕耳鸣，遗精滑泄，蛋白尿等，舌体胖，舌质淡红，脉沉或无力，方用八味肾气丸加味，药物组成：
熟地20克、山萸15克、山药20克、茯苓20克、泽泻15克、丹皮15克、肉桂7克、附子7克、菟丝子20克、枸杞20克、桑螵蛸15克、金樱子20克。
方中熟地、山萸补益肾阴而摄精气，山药、茯苓健脾渗湿，桂附补命门真火而引火归原，再加桑螵蛸、金樱子以固摄精气。肾中真阴真阳皆得补益，阳蒸阴化，肾气充盈，精微得固，而诸症自消。若伴有脾虚，可于方中加党参、黄芪、莲子等；若以肾阴虚表现为主，症见口干咽燥，手足心热、尿色黄赤、脉细数等，于前方减附子、肉桂，加知母20克、黄柏20克、女贞子15克、旱莲草20克。
13．清热利湿解毒法
本法针对湿热毒邪蕴结下焦，精微外泄之病机而设。用于慢性肾炎日久，水肿消退或无水肿，尿蛋白仍多，腰痛，尿黄赤或尿混浊，口干咽痛、口苦，舌质红，苔白腻，脉滑数。方用利湿解毒饮，药物组成：
土茯苓25克、萆薢20克、白花蛇舌草30克、萹蓄20克、竹叶15克、山药20克、苡仁20克、滑石20克、通草10克、茅根25克、益母草30克、金樱子15克。
慢性肾炎日久多夹湿热，湿热不除则蛋白尿不易消除。在应用清利湿热药物时，要注意防止苦寒伤脾。本方除黄柏外，皆淡渗利湿之品，务使清热不碍脾，利湿不伤阴，以轻灵淡渗取效。金樱子为固涩之品，在清热利湿药中加入一味固涩之品有通中寓塞之义。如病久气虚者亦可于方中加入黄芪30克、党参20克，扶正与祛邪同时并举；咽痛者可加山豆根20克、重楼30克、玄参15克、麦冬15克。
临床观察，有些患者蛋白尿长期不消，用健脾补肾法难以取效，而由于反复感染，临证中出现一派湿热证候，用此方后蛋白尿往往可以消失。但是辨别湿热证，应从热与湿之比重分析，此方对湿重于热者较佳，如热重于湿，可与八正散加味治疗。总之，慢性肾炎多因脾肺肾功能失调，水液代谢障碍，湿浊内留，郁而化热，故许多学者认为湿热贯穿于慢性肾炎病程的始终是有一定道理的。
14．健脾益肾，清利湿热法
本法针对慢性肾炎日久，脾肾虚夹有湿热之病机而设。症见小便混浊，轻度浮肿，尿蛋白不消失，腰酸膝软，倦怠乏力，舌苔白腻，脉象沉缓。方用山药固下汤，药物组成：
生山药30克、芡实15克、莲子15克、黄柏15克、车前子15克、山萸15克、萆薢20克、菟丝子15克、坤草20克、甘草10克。
本方用山药、芡实、莲子健脾固摄，山萸、菟丝子补肾固精，黄柏、车前子、萆薢、坤草清利湿热，补中有清，通补兼施，对慢性肾炎属脾肾两虚夹湿热者为适宜。
15．滋阴补肾，平肝潜阳法
本法针对肝肾阴虚、肝阳上亢病机而设。症见眩晕、头目胀痛、视物模糊、腰膝酸软、心烦少寐，舌红苔薄黄或薄白干，脉弦细或弦数。方用育阴潜阳汤，药物组成：
代赭石30克、怀牛膝20克、生龙骨20克、生牡蛎20克、石决明20克、钩藤15克、生地20克、白芍20克、枸杞子15克、菊花15克、玄参20克、甘草10克。
方中代赭石重镇降逆，用怀牛膝引血下行，使虚阳归于下元；再配龙骨、牡蛎、石决明、钩藤、菊花清肝热、平肝潜阳；白芍、枸杞子、生地、玄参滋阴以制阳。诸药配伍，用于慢性肾小球肾炎临床以高血压表现为主者。若见伴有肌肤甲错、腰痛如刺、舌紫暗或有瘀点瘀斑者，为兼夹瘀血阻络之证，宜加桃仁、红花、赤芍、丹参等活血化瘀之品。
以上列举了慢性肾小球疾病水肿、蛋白尿以及高血压的15种治法，但在临床上对本病的治法还有很多，为了成文方便，对各种治法进行了分述，而临证中常有几种证候同时并见，须要根据病情确定治法。
总之，慢性肾小球疾病病程长，病根沉痼，临床表现差别很大，其症状涉及面广，病机错综复杂，证候变化多端，且大多屡经中西药治疗，每呈虚实并见，寒热错杂之势。因此，在治疗上不可固守一方一药，只有辨证入微，论治得法，制方严谨，用药精当才是提高疗效的最佳途径。
