疏肝,是疏泄肝气的简称,疏肝必理其气,故亦即疏肝理气,是治疗肝气郁滞的主要治法。
《内经》早有“肝欲散,急食辛以散之”,“肝苦急,急食甘以缓之”等治疗原则的记载,后世又续有阐发,如清代叶桂认为“过郁者,宜辛宜凉,乘热达之为妥”,对“木郁达之”的治法,作了适当的补充,又提出应该注意“用苦泄热,而不损胃;用辛理气,而不破气;用滑濡燥涩,而不滋腻”(《临证指南医案》郁证),我认为这些论述对肝气郁滞证的治疗方药,提供了具体的指导性意见。
《景岳全书》柴胡疏肝散是疏理肝气的常用代表方剂。此方以仲景四逆散为基础,加香附、川芎,本方疏肝理气而兼和胃,辛散酸甘,能行气解郁去滞,兼可理血,如叶桂所说,不损胃,不破气,不滋腻。临床运用时,还要如法炮制,如柴胡用醋炒,枳壳、川芎亦需炒用等等。
关于疏调肝气,张山雷在《脏腑药式补正》肝部中曾强调“肝气乃病理之一大门,善调其肝,以治百病,胥有事半功倍之故”。他在张洁古《脏腑标本药式》行气药香附、川芎、青皮等“宣通畅达”的基础上,补充了川楝子、白芍、山茱萸、青木香、天仙藤、广木香、乌药、延胡索、郁金、广陈皮、橘叶、陈香木、竹茹、丝瓜络、砂仁、蔻仁等,并分别对各药功用特点作了按注。例如认为白芍药能“收敛耗散之阴气,摄纳而涵藏之……实是肝胆气浮、恣肆横逆必须之品”,山萸肉“是为肝脏气旺,荡决莫制者无上妙药”;用天仙藤系取其“疏通络滞,宣导以利运行”,竹茹与丝瓜络亦属“入络以助气血之运用”。
柴胡入肝胆,主升散,主疏肝,在《本草经百种录》中谓其木能疏土,故为肠胃之要药;苏梗能疏肝、理气、解郁,有些本草方书说其性味辛温,印人耳目。实际上苏梗紫者白者均可用,尤以白苏梗其味微香,《本草崇原》说它“气味辛平”,并以为“能使郁滞上下宣行,凡顺气诸品,唯此纯良……宽胸利膈,疏气而不迅下”。据我的临床经验,凡是肝郁证或肝胃气滞证表现为胸脘痞闷,隐痛及胁,口不干苦,舌苔薄白等症,首选苏梗。曾观察140例慢性浅表性胃炎、浅表萎缩性胃炎患者,具有肝胃气滞证而用苏梗(配其他药),服药1~3月,平均一个半月,有效率95%,未发现有因服苏梗而化燥、生热、伤阴的征象。
其他如合欢花性味甘平,功擅疏肝理气,安神和络,娑罗子亦入肝经,和胃疏肝、宽中理气,又兼通络。凡肝气郁滞,犯胃逆心,心痛脘痛,胸痞气滞者亦可配用。此外如绿萼梅、佛手片、佛手花、代代花、玫瑰花、白残花、白蒺藜、木蝴蝶、八月札等亦都是疏肝理气之品。
疏肝理气法适用于胸胁、胃脘胀痛或隐痛,痛位不定,甚则引及背肩,伴有胸闷、脘痞、嗳气频多,得噫则舒,症状的产生与加重常与情志因素有关,平素性情善郁,舌苔薄白,脉象弦或细弦。多见于慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肝炎(无黄疸)、神经功能性疾患。妇女可并见月经不调,经期前后症状尤著,或伴有乳房胀痛有块等症状。常用药物如炙柴胡或醋炒柴胡、苏梗、白芍、炒枳壳、香附、广郁金、青陈皮、橘叶、佛手片,脘胁疼痛较著者加广木香、延胡索等。胃气不和,食欲不振者,配加炙鸡金、谷麦芽、焦六曲(或建曲)等。疏肝理气法还可配以通络、化痰、清热、化瘀等法。