目前对慢性胃脘痛的辨证分类各地尚不一致。徐氏根据多年的病例资料分析,在1042例单纯胃脘痛而无其他脏腑疾病的患者中,主要为三类主证。即中虚气滞证占49.3%,肝胃不和证为38.2%及胃阴不足证12.5%。
在上述三类主证的病程中,尚兼有血瘀证和湿阻证,此外,胃寒多见于中虚证,胃中郁热可见于肝胃不和及胃阴不足证。食滞证在慢性患者的病程中可短时出现,经治疗并注意饮食后,症状常即缓解。惟有血瘀证和湿阻证二者,可见于各主证患者,而且持续存在的时间也长,是主要的兼证。
一、主证
1.中虚(脾胃气虚)气滞证主证:胃脘部隐痛、胀痛,空腹尤甚,得食则缓,痛时喜按,饮食减少,无力,大便易溏,脉细等。
治法:健脾益气,佐以理气。
处方:
炒党参10~15克、炒白术10克、黄芪10~20克、炒山药10~20克、云茯苓15~20克、炙甘草3~5克、炒陈皮5~10克、煨木香5~10克、红枣5枚。
如兼有畏寒怕冷、舌淡白、脉沉细等阳虚证,酌加干姜、桂枝(或肉桂)、草豆蔻等温阳暖胃。
兼腹部坠胀,小溲频而色清,便后脱肛等脾气下陷者,配用炙升麻、柴胡、荷叶等升提举陷。
2.肝胃不和证主证:胃脘部隐痛、胀痛,及于胁下(一侧或两侧),嗳气较多,得嗳则舒,嗳气不遂则胃脘胀痛尤甚,胸闷不畅,舌苔薄白,脉象带弦,症状的发作或加重,与情志因素关系较为显著。平时常表现为性躁、善郁。
治法:疏肝和胃。
处方:
炙柴胡5~10克、苏梗10克、炒白芍10~20克、炒枳壳10克、佛手片10克、广郁金10克、炙鸡金5~10克、甘草3~5克。
如胃气上逆、嗳逆泛恶,酌加法半夏、公丁香、柿蒂、煅赭石、刀豆壳等和胃降逆。若兼咽中不适、胸膺隐痛,可配加木蝴蝶、八月札。情志不畅显著,加合欢花、香附。脘痛胁痛较著,加延胡索、川楝子。
气滞久而化热,胃脘有灼热感、嘈杂、口干、泛酸,舌质微红者,可酌加丹皮、山栀、象贝母、黄芩、左金丸等清泄肝胃郁热。
3.胃阴不足证主证:胃脘部隐痛、灼痛,病史久而经常发作,食少、消瘦,舌质干红,或多裂纹,或光红无苔,脉细带数或细弦。
治法:滋养胃阴。
处方:
麦门冬10~30克、北沙参10~15克、石斛(金石斛、枫斛或川石斛)10克、白芍15~30克、炒生地12~15克、乌梅10克、炒山药10~15克、甘草3~5克、川楝子6~10克。
脘痛较著者,酌加绿萼梅、佛手片、青木香等;阴虚郁热较著,酌加蒲公英、石见穿、黄芩、知母、山栀等;大便干结者,酌加瓜蒌、麻子仁等。
二、兼证
1.湿阻证(湿浊中阻证)主证:胃脘痞胀,甚则隐痛,食欲不振,口粘或甜,不欲饮水,身体困倦,舌苔白腻,脉细、濡。
治法:芳香化湿。
常用药:藿香10克、佩兰10克、炒陈皮5~10克,配入主证处方中。
如白苔厚腻、胸闷、腹胀,加苦温化湿如炒苍术10克、厚朴10克等。胸痹脘痞不畅,加砂仁2~3克、蔻仁2~3克、炒薤白5~10克。
口泛清涎,可加益智仁;腹胀便溏,酌加炒白术、茯苓、炒薏仁、焦建曲等。
舌苔白腻经久不化,可酌加干姜、草豆蔻等。
2.血瘀证主证:胃脘痛经久时发,隐痛、刺痛,痛位固定,舌质有紫色(点状或成片)、舌下脉络明显紫色,或有黑粪史。
治法:化瘀通络。
处方:
当归10克、赤芍10克、五灵脂10克、延胡索10克,另吞服参三七粉1~2克。
可据证选配莪术、蒲黄、九香虫等。并酌加香附、枳壳等行气药物。
凡中虚气滞证而兼血瘀证者,参用健脾益气方药。若原属胃阴不足证,兼见血瘀征象,防其里热损络,可加丹皮、制大黄、地榆等。
3.胃寒证主证:多见于中虚气滞证的病程中,胃中冷痛、痛势较重,喜热喜暖明显,舌薄白。
治法:温中暖胃。
常用药:高良姜5~10克、香附10克、白檀香5~10克、桂枝3~10克(或肉桂2~3克,后下)、吴茱萸1~3克。
如值气候骤冷,头痛、畏寒,兼外寒者,可酌加紫苏、生姜、白芷、防风等。
如兼胸痹气窒,或泛涎水,酌加姜半夏、蔻仁、炒薤白等。脘痛甚者酌加甘松、荜拨、沉香等。
4.食滞证主证:可见于中虚气滞、肝胃不和及胃阴不足证的病程中。因饮食不当,使胃痛、痞胀等症发作或加重,食欲不振,甚则不思饮食,舌有腻苔或薄腻苔。胃中食滞兼寒者舌苔白腻,食滞兼热者舌苔黄腻,大便不畅或秘结。
治法:消食和胃。
常用药:神曲、山楂、麦芽、鸡内金、陈皮等。
脘腹胀痛着明者,加莱菔子、枳实等。大便不通,加芒硝、生大黄。
食滞夹湿者,加制川厚朴、法半夏等。兼胃热者加黄连、黄芩等。瓜果所伤,加肉桂、丁香,或七香饼(载《临证指南医案》:丁香、香附、甘松、砂仁、广皮、莪术、益智仁)等。伤于酒者,酌加葛花、枳椇子、砂仁、白蔻等。因油脂食品或乳制品过多者,重用山楂;甜味食品所伤,加佩兰、干姜、茯苓等。
心下痞胀疼痛,按之不适,还可用皮硝或芒硝30克,布包敷腹(脐或脘痛处)。