悬饮泛肺(胸膜炎)案

徐某某,男,55岁。1971年9月25日初诊:患悬饮病(胸膜炎)历20余年,前10年间,右胸胁及其背部仅感不适,嗣后渐由不适而疼痛,近四、五年来,疼痛日益增剧,无法坚持工作,长期疗养无效。现在右胸胁终日憋闷疼痛不止,咳时尤甚(不但半咳不畅,而且不敢大声咳),并牵引右颈和右背以及胃脘亦痛,痛有向内吸着感,痛甚时胸脘痞硬灼热,时时噫气,痰涎特多而常从口吐出,呈泡沫或水样,其中有的稠粘胶结,吐在地上久久不干,大便秘结,小便短少。由于右胸胁及背终日疼痛,常感右半身如绳缚。近日胃脘胀痛较甚,食欲不振,舌苔白黄而腻,脉象弦数有力。万氏认为证属悬饮泛肺,法当泻肺逐水,本应采用十枣汤方,但因久病体弱,姑且先投葶苈大枣泻肺汤合三子养亲汤加味(葶苈子15克、大枣30克、白芥子5克、苏子5克、莱菔子5克、猪牙皂5克、旋复花15克、橘络10克、丝瓜络10克)以观察之。

10月3日二诊:服上方1剂,半咳见松,尿量增多,胃脘胀痛减轻;再进3剂,胃脘胀痛全除,噫气减少,半咳已畅,不仅可以完全咳得出来,而且可以大声咳,但右胸胁背疼痛的主症依然如故,痰涎仍多,乃改投十枣汤方加味:

甘遂5克、大戟5克、芫花5克、大枣10枚、白芥子5克、旋复花10克、半夏10克、陈皮10克、茯苓15克。

10月6日三诊:服二诊方3剂,右颈右背疼痛和噫气呕痰以及舌苔均明显减退,自觉病去其半,惟右胸胁痛尚未见松,仍然便结尿短脉弦,守二诊方加瓜蒌实30克、甜葶苈子10克。

10月12日四诊:服三诊方4剂,右胸胁憋闷疼痛减去2/3,右背痛全止,右半身如绳缚感渐除。但胸胁及胃脘上连右颈筋仍有牵拉感,胃脘仍觉痞硬隐痛灼热,尿虽转长,便仍秘结,有时肠鸣,舌苔黄退而薄白稍腻,脉仍弦数。守上方加减为:甘遂5克、大戟5克、芫花5克、大枣10枚,白芥子5克、莱菔子15克、旋复花24克、枳壳15克、瓜蒌实24克、橘络10克、丝瓜络10克。

10月19日五诊:服上方5剂,右胸胁痛范围日益缩小,现仅感右腋下及右肩胛骨下如有痰吸着在内而闷痛,并仍牵引右颈筋,以致时时噫气,每当噫气作时必吐痰一口,色黄而稠粘,如噫气不作时则感到舒适,胃脘痞硬减轻,胃痛由持续性转为间歇性,右半身如绳缚感全除,大便仍结,肠鸣减少,精神、饮食基本恢复正常,自觉病去十之七八。但近日药下二、三小时胃中有不适感,因暂停十枣汤,仍用葶苈大枣泻肺汤加味:

甜葶苈子15克、大枣10枚、桔梗15克、枳壳15克、杏仁10克、瓜蒌实24克、旋复花24克、莱菔子15克、橘络10克、丝瓜络10克、陈皮10克、前胡10克、甘草10克。

10月29日六诊:服五诊方6剂,右胸胁痛范围稍见扩大,并牵引右背痛,因仍用十枣汤合三子养亲汤加味:

甘遂、大戟、芫花各5克、大枣90克、白芥子、苏子各5克、莱菔子10克、海浮石、海蛤粉各15克。

11月4日七诊:服六诊方3剂,右胸胁痛范围又见缩小,右背痛大减,大便先硬后软而粪色深黄,守上诊方加瓜蒌实30克、橘络、丝瓜络各5克。

11月13日八诊:服七诊方5剂,右胸胁痛十去其九,背痛又全除,精神、饮食、二便均正常。

但胸脘仍稍有憋闷向内吸着感,微有咳痰,苔已退去,脉仍略呈弦数,继予调理而痊愈。

评析《金匮要略》指出:“咳唾引痛”,“脉沉而弦者,悬饮内痛”,“病悬饮者,十枣汤主之。”这和本案主要脉症是完全符合的。初诊时本应采用十枣汤,但因久病体弱,未敢遽投,而选用较为平稳的葶苈大枣泻肺汤合三子养亲汤加味,虽然获得一些效果,但主症毫不见减。万氏乃在二诊时放胆投以十枣汤方加味,先服3剂,患者即觉病减其半,继进9剂而病去十之七八。当时根据《内经》“大毒治病,十去其六”的古训和药下胃中不适的反应,曾在五诊时停用十枣汤而仍用初诊方6天,不料病势退而复进,固仍投以十枣汤加味再服8剂,终使悬饮十去其九,继予调理而痊愈。可见用毒药治病,只要药与证符,就应大胆放手,除毒务尽,而不应踌躇不前,或半途而废。何况十枣汤逐水实有履险如夷之妙,如柯韵伯论本方说:“仲景利水之剂,种种不同,此其最峻者也。……甘遂、芫花、大戟辛苦气寒而秉性最毒,并举而任之,气同味合,相须相济,决渎而大下,一举而水患可平矣。然邪之所凑,其气已虚,而毒药攻邪,脾胃必弱,使无健脾调胃之品主宰其间,邪气尽而元气亦随之而尽,故选枣之肥大者为君,预培脾土之虚,且制水势之横,又和诸药之毒,既不使邪气之盛而不制,又不使元气之虚而不支,此仲景立法之尽善也。”非其它逐水峻剂可比。现代药理研究证明,甘遂、大戟、芫花均能刺激肠管,增加蠕动,产生泻下作用,并能利尿。芫花且能止咳祛痰,它虽与甘遂、大戟皆能达水饮窠囊隐僻之处,共奏逐水之功,但芫花对水隐痰癖的咳喘痛引胸胁之症更有良效。因三药味辛苦,刺激性强烈,若按古法研末吞服,必致刺激口腔及咽喉而引起口舌咽喉干燥甚至声音嘶哑等不良反应。故三药如研末服,最好装入胶囊,并用大枣煎取浓汁送吞,以避免上述弊病。有人认为三药必须末服,若用水煎服则无效。其实并不尽然,水煎服之亦有效,本案即其一例(万氏常用十枣汤方三药同大枣水煎服,治愈悬饮多例,这里仅选其一)。

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本文摘自《名老中医经验集·倡导寒温内外统一的万友生》。万兰清 整理
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