通下法是祛除体内有形实邪内结的主要方法，在温热病的治疗中有特殊的作用。早在《素问·热论》中就已提出“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”。柳宝诒又进一步指出：“胃为水谷之海，位居中土，最善容纳，邪热入胃则不复他传，故温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七。”孟氏认为汗、清、下是治疗温病的三大法，而其中的下法在目前临床上用得较少，其原因或是医者畏其用后变化在反掌之间而不敢用，或是护理者怨用后大便增多而添了麻烦，或是过分依赖西药等，这是十分可惜的。孟氏在下法的作用和临床运用方面有不少精辟的见解和丰富的经验，现择要介绍如下。
一、通下非为祛燥屎
通下法的直接作用是通下大便，加之从《伤寒论》开始，历代医家都较强调攻下法的运用应针对肠道已有燥屎之证，不可滥用、早用，所以有“伤寒下不厌迟”之说。孟氏指出，对下法之运用固不能滥用，但也不能延误时机，在具体运用中应注意以下几个方面：一是燥屎的存在不是用下法的主要依据。通下法在温病急症的治疗中，如运用得法，每可收到立竿见影的效果。但有些人拘于通下法必须待燥屎形成，甚至要“痞满燥实坚”俱全才可使用的说法，往往不能把握用通下法的时机，或心存疑虑而不敢用。孟氏认为，对通下法作用阐述之透彻者，莫过于吴又可。吴氏所提出的“逐邪勿拘结粪”、“勿拘于下不厌迟”之说确为至理名言。吴氏所说的“邪为本，热为标，结粪又其标也”，及“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”等，都正确地分析了燥屎与邪热、祛邪与通大便之间的关系。如当肠道湿热积滞，或为便下脓血、里急后重之痢疾，或为大便溏而不爽、其状如酱之伏暑、湿温病，虽无燥屎，但都属于可下之证。而对于实热内结之证，欲通过通下以泄其热者，更不必拘于内有燥屎之说。在现代临床上，治疗肺热证时，可根据肺与大肠相表里之理论，在清热解毒、清宣肺热之同时，配合通下之品。孟氏的研究生在动物实验中发现，这一治法确实可以加强清热解毒药的退热、改善血液运行状态、提高免疫功能等作用。另有临床报道，治疗小儿暑温（流行性乙型脑炎），早用通下药，对提高疗效有显著的作用。因而孟氏认为，使用下法不能以有无燥屎作为主要指征，而应决定于是否有实热内结，通下之后是否有利于实热外泄。
二是等燥屎形成会贻误时机。孟氏认为，当患者出现燥屎内结的阳明腑实证时，一般体内的阴液已有较明显的损伤，应使用下法使邪热燥屎得以祛除。因此时正气的耗伤已较严重，所以应争取在实热内结之初期即投用下法，这是对人体正气保护的最好措施。正如吴又可所说：“乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。”另外，还有一些病证即使内有结热也很难形成肠道燥屎，即吴氏所谓：“溏粪失下，但作极臭如败酱，或如藕泥，临死不结者”。此时虽仅见腹胀满，大便不畅，或只是二三日不解，腹部灼热，都提示肠腑热结，可以及早投用通下之法。
三是亦不可盲目强调“温病下不厌早”。在清代之后，也有医家在分析伤寒与温病之不同时提出“温病下不厌早”。对此，孟氏认为，这是相对于伤寒而言的，并不是意味着对温病的治疗可以任意用下法。凡用下法，必须有可下之证。即使古今不少医家提出了未见阳明腑实证而用承气汤攻下之病例，但也不是所有的温病病证都可用下法。孟氏认为，要及早而正确地投用下法，主要掌握好三点：首先要对阳明证见微而知着，在阳明腑证的表现尚不典型时，即能判断其为实热结于阳明之证，从而及早地投用通下之剂；其次，对病证的发展趋势要心中有数，有些病证发展较易出现实热或湿热积滞结于肠腑，对这类病，证就要注意及时投用下法，有些病证不太可能出现这类病证，就没有必要早用下法；再次，要熟悉病证的病理机制，对病变脏腑间的关系有深刻的了解。如泄肠热与清肺热间的关系，通下腑实与凉肝、清心的关系，攻下热瘀与恢复下焦气化功能的关系等，这样才能有目的地投用下法。
二、通下之用当辨证
通下法在温病的治疗中运用较为广泛，但要真正用得恰当却不是容易的，特别是下法的具体内容极为丰富，对某一种具体下法的运用还必须掌握各种实热内结证的应用指征。
一是当辨邪之性质与部位。下法大体可分为通腑泄热、导滞通便、通瘀破积，分别针对肠道热结、湿热积滞、下焦瘀热而设。通腑泄热法即一般所说的苦寒攻下法，以承气汤为代表方。
其临床加减变化极多，但论其作用尤以大黄最为重要，故吴又可说：“三承气功效俱在大黄，余皆治标之品也”。其说虽不无偏激，但亦有一定道理。在临床上，肠道热结以阳明腑实证最为常见，且常兼神昏、惊厥。对这类病证的治疗不可一见神昏、惊厥辄用开窍、熄风之剂，而应首当攻下，“釜底抽薪”。根据情况也可与开窍、熄风剂并用。如吴鞠通治疗邪闭心包而兼腑实证见有神昏舌短者，以牛黄承气汤攻下与开窍合用就是一例。如属湿热积滞交结于胃肠者，当用导滞通便法。该法的攻下作用较缓，但由于湿性粘滞，所以每须多次连续攻下方能奏效。在临床运用时，除了用导滞通便的枳实、大黄、槟榔、神曲之类外，还要适当配伍一些清热化湿药，如连翘、黄连、黄芩等。又因湿热结于肠胃，阻碍气机，所以要配合疏理气机的药物如厚朴、陈皮之类。通瘀破结法主要用于下焦蓄血证，该法实为攻下与活血化瘀两法的配合，使下焦的蓄血藉攻下而外出。通常用丹皮、赤芍、丹参、桃仁、水蛭、地鳖虫等。大黄为必用之品，不仅有通下逐邪的作用，而且也是活血化瘀的良药。如邹润安指出：“考本经，首推大黄通血”。有人提出，下焦蓄血的部位在肠道，孟氏认为，其瘀血可蓄于肠，也可蓄于膀胱或子宫，但均可投用通瘀通结之法。另外，一般认为下焦蓄血证见小便不利，此自不可以小便利否来区别蓄水、蓄血。孟氏在临床上治疗温热病小便短少之证时，如属热积于下而血瘀不畅者，每投用通下破结之法，能收到大便畅而小便通之效果。除了上述几种常用的攻下法外，在临床上还有许多病证可用攻下之法，应注意辨证运用。
二是如何辨有否可下之邪。前已述及，对下法的运用关键在于辨其适应证，也就是应有可下之邪。对此，孟氏提出，过去强调用下法是针对有形实邪，如肠道燥屎、或湿热积滞，或瘀血等，这还是比较容易理解的，但不限于此类病证。某些不属于有形之邪的病证，在中医学理论的指导下，也可用下法。现举一病例如下：
马某某，女，42岁。初诊：1987年9月24日。主诉：初起头痛、恶寒身热、咽痒、咳嗽、有痰咯出不爽。在某区医院诊断为上呼吸道感染，用解热药后症情稍有好转。但因饮食不节，旋又热起，咳逆气促，又去医院，拟用青霉素，但对该药过敏，故来我院求诊。诊查见面部发红，体温40℃，自觉潮热、口渴，咳逆气喘，痰涎壅盛，胸闷腹胀，大便二日未行，舌红苔黄而燥，脉右寸实大。查血象：白细胞13600／mm3，中性粒细胞86％。辨证：手太阴肺与手阳明大肠同病，即肺热肠结之证。痰热阻肺，肺失宣肃则痰壅喘促；腹胀，大便不畅，为肠腑热结气阻之象。肺气不降，则腑气难行；肠腑不通，则肺气不能下降，邪热无外泄之机。治用宣肺化痰、泄热下行之法，宣白承气汤加味。
处方：
生石膏20克、生大黄6克、杏仁9克、瓜蒌皮8克、桑叶10克、葶苈子6克、桑白皮6克。
1剂。
二诊：服药后得大便一次，有热腥味。微有汗，身热见减，体温38.8℃。腹部胀满亦减，喘咳略平。邪热已有外达之象，仍守原法。前方加黄芩6克、甘草3克。1剂。
三诊时喘咳已平，但觉口干欲饮，舌红。显系阴液已伤，前方化裁以进。
处方：
北沙参15克、瓜蒌皮6克、杏仁9克、甘草5克、大麦冬10克、生石膏15克。
2剂。服药后热势已退，诸症悉平，稍事调理而愈。
上例患者虽无明显的燥屎和阳明腑实见证，但有腹胀和大便二日未行，结合其肺热炽盛之象甚著，而肺与大肠相表里，肺热与肠热内结有着内在关系，所以仍投以清肺通下之剂。在大便得通后病情迅速好转，可见邪热随大便而外泄，肺热亦能得减。故本例的可下之证虽不显著，但所用下法仍为有目的而投。
