寒凝湿滞、气血瘀阻脱疽案

主诉：右脚第二趾及左脚第二趾疼痛伴皮色变紫黯，溃烂一月。一月前右脚第二趾疼痛，皮肤变紫黯，渐变为紫黑色，皮肤溃烂，继则左脚第二趾疼痛，皮色渐紫黯，轻度皮肤溃烂，于某省级医院确诊为“双下肢血栓闭塞性脉管炎”，拟切除趾节。病员畏于手术，特寄望中医药治疗。查：双下肢第二趾紫黯，部分皮色已变黑，有表皮溃烂之皮损，以右侧为严重，疼痛明显，局部触痛剧，扪之发凉。其余趾端有局部欠温，间歇性烧灼疼痛感，局部皮肤微紫黯。舌偏红有瘀点，苔白腻，脉沉涩。二便调，纳食尚可。中医诊断“脱疽”，辨证属寒湿凝滞，气血瘀阻，此乃阴寒湿浊之邪下迫，闭阻络脉，寒凝而血泣，阳气难达于肢末，致气血失濡煦于足跗，酿生脱疽之变。治宜温散寒湿，活血化瘀，通脉复元。拟用四逆桃红四物汤合阳和汤化裁：制附片30克、肉桂5克、干姜15克、桃仁10克、红花10克、归尾10克、川芎10克、丹皮10克、生地20克、麻黄10克、白芥子10克、鹿角胶20克（烊化冲服）、银花藤30克。煎服，日1剂。外配以外洗方以煎水薰洗浸渍双脚趾，药用川乌、草乌、南星、半夏各10克，硼砂30克，细辛、萆薢各10克，生大黄、姜黄各10克，薄荷、荆芥各10克。外用薰洗每日1次，每剂可连用2～4次。

加减法：局部疼痛剧加乳香没药各5～10克以活血定痛；皮损溃烂渗出物多加土苓、薏仁以除湿渗浊；肤冷盛者加桂枝、木通以温经通脉。

守上法内外合治，于1991年12月16日双下肢中趾已基本不疼痛，局部皮肤恢复正常色泽，皮肤溃烂处已结痂，局部痛觉触觉开始恢复。继续守方守法，于1992年3月23日双足趾跗结痂全脱落，行走触按局部不痛，全部皮损恢复正常色泽，皮温恢复，可扪及血管搏动。后调以桃仁八珍汤合阳和汤化裁而善后。至今随访无恙。

评析血栓闭塞性脉管炎属中医学“脱疽”范畴，常因治疗少效而有骨节坏死脱落致残的严重后果。本例患者已近趾跗坏死脱落之变。李氏紧扣其寒凝湿阻，瘀滞闭阻经脉之病机，以温（阳）通（脉）活（血）散（寒）为用药之轨范。宗内治之理合外治之机，相得益彰，病证未变其法不变，药合于法，历治半年余而愈。其用药以四逆汤温补元阳以助阳和汤温通之功，合桃红四物汤以通脉活血助气血之畅运。寒与瘀合，经脉泣而闭塞致肌肤失荣变生溃烂，此寒瘀化毒成腐，故治以解毒除湿之土苓、银花藤之属，合半夏、南星、大黄、姜黄外治有泻浊化腐、解毒活血之功。结者散之、寒者温之，二乌温散寒邪，外用久治而避“大毒”之忌。此内外合治，善用“大毒”之中药治病是李氏常用以治疗奇病的独到经验之一。