方论选萃
明·许宏阳明者,三阳之盛也。太阳为阳之表,少阳为表里之中,阳明为阳之里。是以证属阳明者,皆为可下也。若大满大实者,属大承气汤,今此大热大便硬,未至于大实,只属小承气汤也。以大黄为君,而荡降邪热,以枳实为臣,而破坚实,以厚朴为佐使,而调中除结燥也。(《金镜内台方议》)
清·吕震小承气以大黄为君,微加枳、朴以开气结,不用芒硝迅走下焦。经所谓微和胃气,勿令大泄下也,故曰小……大承气枳、朴重而益用芒硝以峻攻;小承气枳、朴轻而不用芒硝以亟下。故里证急者宜大承气汤,里证不甚急者宜小承气,是当细辨。(《伤寒寻源》)
清·张石顽经云:“亢则害,承乃治。”专取大黄以制亢极大害也。承气汤证有三:太阳之邪,初使阳明之府,用调胃承气,藉甘草之缓,款留硝、黄,以去胃中方张之邪;邪热亢极于胃,用大承气之硝、黄、枳、朴,并攻全盛之邪,故无庸于甘缓也;邪气AA,欲犯少阳之界,斯时热已向衰,但须枳、朴助大黄,以专惰归之邪,故无取于芒硝之峻锐也。其桃核承气,则又重太阳犯本之证,以桃红、桂枝血药,引调胃承气三味,以破膀胱蓄血,与阳明之府,略无交涉。(《张氏医通》)
清·唐容川三承气不但药力有轻重之分,而其主治亦各有部分之别。故调胃承气汤仲景提出心烦二字,以见胃络通于心,而调胃承气是注意在治胃燥也,故以大黄泻中土之热为主,佐以芒硝所以润燥,而合之甘草,使药力缓缓留中以去胃热,故名调气也。大承气仲景提出大便已硬四字,是专指大肠而言。大肠居下,药力欲其直达,不欲其留于中宫,故不用甘草,大肠与胃同禀燥气,故同用芒硝、大黄,以润降其燥,用枳、朴者,取其气疏泄,助其气速降也。若小承气则重在小肠,故仲景提出腹大满三字为眼目。盖小肠正当大肠之内,小肠通身接连油膜,故枳、朴能疏利油膜之气下达小肠而出,大黄泻其实热,此小承气所以重在小肠也,其不用芒硝,以小肠不重燥气,不取硝之滑润也。三承气汤药力,皆当从胃中过,从大肠而去,但其命意各有区别,用者当审处焉。
清·何秀山小肠火腑,非苦不通,故君以生军之苦寒,以涤小肠;臣以枳实之苦降,直达幽门;但苦非辛不通,故佐以厚朴之苦辛,助将军一战成功也。此为阳明实热,蕴结小肠之良方。若热结旁流,加川连一钱尤妙。(《重订通俗伤寒论》)
近代验证
病者:姚某子,年十五岁,学生,住本镇。
病名:春温兼寒。
原因:三月间由学校归家,自觉外寒突内热而发。
症候:恶寒欲睡,旋即发热,头痛身痛,谵语不能识人,口渴溲赤。
诊断:脉滑数,苔白腻,此内热为外寒所束也。
疗法:辛凉轻透,以银翘散合栀豉汤加减。
处方:金银花三钱、青连翘三钱、焦山栀三钱、淡豆豉三钱、苏薄荷钱半、苏叶梗钱半、牛蒡子钱半、苦桔梗一钱、生甘草五分。
先用活水芦根一两煎汤代水。
次诊:下午四时复诊,神昏谵语如故,身热自汗濈然不止,面赤口渴欲饮水,脉息滑而不数,舌苔薄腻,不黄不燥,因思伤寒论云:阳明病发热汗多者,急下之。而面赤神昏,又皆当下之症,遂改用小承气汤加味。
次方:生锦纹三钱 川厚朴五分 生枳壳二钱 淡黄芩二钱 青连翘二钱 白知母二钱
三诊:服后,解大便两次,神清安睡,汗止热解,自能起坐,知饥饮食。其家以为病愈,不复延诊。越三日复发热,有汗口渴,脉滑数,与白虎合小陷胸汤。
三方:生石膏三钱(研细) 白知母三钱 生粳米三钱 生甘草五分 栝蒌仁四钱(杵) 小川连四分 仙露夏二钱
效果:服后热退神清,惟咳嗽痰中带血而已,复与泻白散加黄芩、知母、茅根等,二剂全愈。
例二 宋鞠舫食滞肠阻案(选自《浙江中医杂志》1975(1)43)。
丁某,男,三十余岁。秋初耕罢归家,腹中饥饿,适釜中南瓜煮面已熟,急啖三碗。至夜间十二时许腹痛、呕吐,即抬赴县医院求治,诊为急性肠梗阻,须行手术,否则有肠穿之危。患者以经济困难,又怕开刀,于次日十一时许抬来我处,予按其腹膨满且硬,应属承气证。既思尚有呕吐,伤寒有呕多未可用承气之戒。视舌淡黄而不焦燥,脉弦而滑大,且思未到二十四小时,食滞犹在胃肠之间,攻之恐变旁流,病更难治,欲抑先扬,为拟小承气加升麻、柴胡、煨葛根、并茱连丸(旧名左金丸:姜川连八分、淡吴萸七分)法治之,次日大便得通,呕吐随之即止。次日一人扶之而来,遂拟藿香正气合保和法,三剂而愈。
按语
故院长程门雪先生尝谓:“葛根解肌,栀豉宣透,白虎清凉,承气通泄及润行、外导六法……阳明经府各证治法,均在其中。”其深入浅出如此,真可谓善读书哉!承气治阳明府实,已属定例,然有深浅之异焉。太阳之邪初传阳明之府,但胃中燥热,故胸痛心烦,用调味承气方法,大黄苦寒泻热,芒硝咸寒润下,藉甘草之缓,款留芒硝,祛胃中方张之邪;大承气汤治大便已硬,是阳明府热结实在大肠也,故以硝、黄咸苦达下,枳、朴辛苦泄降,荡涤肠中宿垢积滞;小承气治腹大满,是燥热在小肠也。小肠处大肠之内,正当大腹部分,故用大黄苦寒直折,泻其府热,枳、朴辛苦泄降疏利气机,是府病之浅且轻也。