方论选萃
明·许宏中满者，泄之于内，此方乃通泄之剂也。伤寒之邪，自表传里，若至阳明，则为内实之盛也。如谵语有燥屎，大热便闭，腹满不得通，烦热，脉实沉；阳明汗多；少阴口糜；厥阴囊缩。非此大下泄之剂，不能已也。轻者小承气汤，重者用大承气汤。小承气汤少厚朴而无芒硝，以芒硝性寒而能润坚，厚朴能破大实，病未至盛，以此减之；大承气汤多厚朴而加芒硝，以其病之盛，而大满大实，非此不能除也。《经》曰：“热淫所胜，治以咸寒”芒硝是也；“燥淫所胜，以苦下之”大黄、枳实是也；“燥淫于内，治以苦温”厚朴是也。（《金镜内台方议》）
清·吕震大承气汤治阳明胃实之主药。必审明表证尽罢，不恶寒，但恶热，或潮热汗出瞻语，腹满痛或喘冒不能卧，口干燥，脉滑而实或涩者，方可用之。下之不宜早，早则阳陷；并不宜迟，迟则阴亡。恰好在阳明胃实之界，一下夺而诸病尽解，临证时不可错过。阳明居中土，万物所归，无所复传，大热入胃，惟有下夺一法。盖阳明胃实之证，有从太阳传入者，有从少阴转属者，并有从三阴转属者；三阴经中，少阴更有急下之证，此乃伤寒一大归宿，若应下失下，变证烽起，津液之亡，可立而待。孟浪不可，因循亦不可。大承气开阳明之结，直达下焦，其力猛而效速，故曰大。盖胃大实，故重任厚朴以破结，而数独倍于大黄；矢已硬，故虽有枳实以导下，而功必资于芒硝。至其煎法，尤有深意。厚朴、枳实之汁，以浓而力锐；大黄、芒硝之性，以生而力锐。故分作三次煎，此斩关夺门之将。用此以急下存阴也。（《伤寒寻源》）
清·王旭高大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药；厚朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药。盖肠胃燥实，气必不通，故攻积之剂，必用气分之药。其煎法先煎枳、朴，次纳大黄，再入芒硝，取生则气锐而先行，熟则气钝而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满，俾燥屎去，地道通，则阴气上承，故曰承气。（《王旭高医书六种》）
宋·成无己阳明病脉迟，若汗出多，微发热恶寒者，表未解也；若脉迟，虽汗出而不恶寒者，表证罢也。身重、短气、腹满而喘，有潮热者，热入府也。四肢诸阳之本，津液足，为热丞之，则周身汗出；津液不足，为热丞手，其手足濈然汗出，知大便已硬也，与大承气汤，以下胃热。经曰：潮热者，实也。其热不潮，是热未成实，故不可便与大承气汤，虽有腹大满之急，亦不可与大承气汤。与小承气汤微和胃气。《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之。大黄、枳实之苦，以润燥除热。又曰：燥淫于内，治以苦温。厚朴之苦，下结燥。又曰：热淫所胜，治以咸寒，芒硝之咸，以攻蕴热。（《伤寒明理论》）
清·柯韵伯诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也。故攻积之剂，必用气分之药，故以承气名汤，分大小有二义焉：厚朴倍大黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；大黄倍厚朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，欲微和胃气也。煎法更有妙义，大承气之先后作三次煎者，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。若小承气三物同煮，不分次第，只服四合，但求地道之通，而不用芒硝之峻，且远于大黄之锐，故称微和之剂云。（《伤寒来苏集》）
近代验证
吴某某，女，44岁，职员，住院号34835
初诊：1975年3月15日。脐周阵发性绞痛7小时余，轻度恶心，昨日大便1次，今未解大便，无屁，腹胀痛不适。腹软，扪之无明显块物。肠鸣音亢进。腹围76厘米。苔腻，脉滑。腹部X光透视膈下无游离气体，中腹部有充气肠曲并伴有数个液面。患者于1958年作过输卵管结扎。1959年起有数次类似发作。证属气滞瘀阻肠道，不通则痛，清气不能升，浊气不得降。治拟通里攻下，行气散结。
生大黄三钱（后入） 元明粉三钱（分冲） 枳实三钱 川朴三钱 莱菔子五钱（打） 大腹皮四线 红藤—两 桃仁四钱 上午、下午各一帖。
大承气汤一剂，浓煎200毫升，肛门滴注。静脉输液，纠正电解质的平衡。
二诊：3月17日。经上述处理，于当日下午排便2次。X线腹透：肠腔无明显充气及液平。患者自诉尚有轻度腹痛、腹胀。腹软，无明显压痛，肠鸣音正常，未闻到气过水声。再拟前法，以巩固疗效。原方，三帖。
顾按粘连性肠梗阻的特点是腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排便排气，伴有腹部手术史。《内经》有关这方面的描述是“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”，以及“关格”、“肠结”的记载。“关者，不得出也；格者，不得入也”。治疗以通里攻下、行气散结的承气汤、硝菔通结汤为主，使肠道气滞通畅后，上可缓解恶心呕吐，下可通气通便，中可缓解腹胀腹痛。所以，肠梗阻治疗的原则是“以通为主”。
例二 门纯德治小儿急惊风（小儿急性脑炎）（选自《名方广用》）
韩某，男，6岁。睡前活泼如常，忽于夜间十一点突发高烧，时有抽搐，忽而头顶后倾，四肢强直痉挛，欲吐而吐不多，问之不语，家长急于救治，半夜叫门召余。诊时抽搐已减，双脉滑数有力。诊断为小儿急惊风，急与川大黄、芒硝、枳实、厚朴各3克、生石膏24克，令其赴本地一家“日夜药店”取药，速煎服之。次日余前去复诊，患儿始睡，其家长云：当夜把药煎好服之，约临晨四时半诸症缓解，渐渐入睡。触其脉象小滑，令其醒后服下二煎即可。几日后，患儿全家前来致谢，患儿已活泼如常。
沈某某，女，18岁，杨家埠，53年8月18日。
始起脘腹作痛，继则少腹右旁有形板滞，转侧欠适，身热大便少解，检温38℃，内肠痈之症，治以疏化导滞。
生锦纹三钱 元明粉（分冲）二钱 生枳实二钱 广木香一钱 沉香片五分 制川补一钱 炒青皮钱半 炒陈皮钱半 台乌药钱半 广藿香二钱 焦山查三钱 炒川楝子二钱 左金九（包）八分 一帖
二诊：用疏化导滞法以后，少腹痛势下移于便缝之间，按之板滞，跨屈足难任地。此乃湿食已有出路而血瘀气滞于络使然，当以宣络祛瘀。
炒当归二钱 赤芍二钱 单桃仁二钱 全瓜蒌（打）五钱 炒青皮钱半 炒陈皮钱半 左金九（袋）一钱 广木香一钱 炒川楝子三钱炒延胡三钱 制军三钱 大腹皮二钱 炙甲片钱半 枳壳实（各）钱半 二帖
三诊：少腹痛势已和，惟板滞下移于便缝，足仍不能任地，此肠痈虽无问题而血瘀气滞于络，再以宣络化瘀。
淮牛夕二钱 炒当归二钱 赤芍二钱 桃仁二钱 全瓜蒌（打）五钱 炒延胡三钱 炒川楝子三钱 炙甲片钱半 炒枳壳钱半 大腹皮二钱 炒青皮钱半 炒陈皮钱半 左金丸（袋）八分 广木香一钱
郑某某，女，23岁，住院号：73/1820
1973年3月9日 昨日中午过食油荤，入夜上腹部剧烈疼痛，拒按，并向腰部放射，恶心欲吐，口干便秘，今起发热38℃，白血球17100，中性82％，血淀粉酶1600u，脉小弦，苔薄黄腻。湿热滞互阻中焦延及胰腺，不通则痛，急拟清热解毒通腑法，方以大承气汤加减。
生大黄9.0克（后下） 元明粉9.0克（冲） 枳实12.0克 生山楂15.0克。
红藤30.0克 败酱草30.0克两味煎汤代水煎上药。
服一剂腹痛减，二剂腹痛除，热退，血白分及血尿淀粉酶均正常。
唐某某，女，22岁，安溪蓬莱公社龙居大队。以产后腹痛来诊。
三日来，腹部绕脐剧痛，时作时止，痛甚而厥，腹拒按。并现身热、口渴、唇燥，大便秘结，恶露少，舌红苔黄，脉弦滑数。询知该妇于产后过食大量姜、酒，病作后并服过温经散寒、活血祛瘀之失笑散、生化汤和乳、没、香、砂等。此系肠胃湿热内蕴，燥化伤津，气滞瘀结所致。法当救阴除热，活血祛瘀。处以大承气汤加生化汤。
二诊：大便稍通，恶露再至，腹痛谐症减轻，其脉仍现数象。处以小承气汤加生化汤，再服—剂。
三诊：大便畅下，腹痛等谐症随之减退。处以四物汤加参芪之类调养气血善后。
例六 温玉应治真热假寒案（选自《福建中医医案医话选·第二辑》）
温某，二十余岁。初患感冒，医者进香薷饮、香苏饮等，均未见效。四、五日后，忽然神昏厥逆。一医认为寒邪直中少阴，谓当用大剂真武扬及参附汤以回阳救急。余按其脉沉细而数，再细察其舌，见边赤尖绛，根有黄黑燥苔。面色晦垢，气息粗促，小便短赤，大使未通。断为暑热内闭，津液被灼，即古人所谓“阳盛格阴”，“热深厥深”之症。法当急下救阴，用大承气汤合紫雪丹清心开窍。服药半日后，方能转劫，言语混乱，继发大热，扬手掷足，弃衣下床，大呼口渴，即将药渣再煎与服，当夜下臭粪甚多。翌晨神识渐清，热渐退，但午后又发寒热，口渴引饮，有阳明少阳合病征象。遂以小柴胡汤去半夏，合白虎汤加瓜蒌根、元参，从阳明少阳二经以清解之。当夜得战汗，次早热退神清，膝复苔退，诸症均平。
例七 林义群治精神分裂症案（选自《湖北中医杂志》1991；（6）：19）
李某某，女，32岁。工人，间歇性发狂已4年。其夫代诉：4年前仲冬月因情志不遂而发狂，经精神病医院确诊为精神分裂症（狂躁型）。近10周病情复发并加重，始见沉默不语，继而不进饮食，两目怒视，狂乱无知，毁物打骂，不避亲疏，弃衣而走。其夫迫不得已，将其用绳索捆绑已1天，而求中医诊治。诊其面赤，5日不曾更衣。舌红，苔黄燥，脉滑实。证属阳明热结，痰火扰心。治当通腑泻火，化痰开窍。投大承气汤加味：
芒硝20克（冲服） 生大黄15克（后下） 枳实12克 厚朴12克 礞石10克 铁包金20克 胆南星7克 菖蒲7克。
傍晚进药1剂，午夜即泻下燥屎数枚，随后又泻下数次，泻下粪便奇臭难闻。次日清晨患者安静入睡。复诊稍事增损，继服2剂，神志清楚，语言正常。三诊时患者亲自泡茶让座，如常人矣。后以滋阴养血安神之剂调养1月，4年痼疾竟获痊愈，随访末再复发。
黄某某，男，44岁，农民。
初诊：1977年2月10日。
主诉：腹泻40余日。
病史：因食玉米馍过量，胃脘胀满，嗳气吞酸，继则腹泻，水谷不分，气味腥臭。经治疗病减，但日仍3～4次，泻前肠鸣腹痛。曾用分利、燥湿、固涩等中药治疗不效。
检查：面色苍黄，形瘦神疲。舌质淡红，苔白厚腻，脉象沉滑。
辨证：饮食过量，宿食停滞。
治则：涤荡胃肠宿食。
方药：大承气汤。
大黄15克 芒硝（冲服）9克 枳实9克 厚朴9克。
水煎服。每日一剂，连服二剂。
二诊：2月13日，泻次减少，泻为清水，腹已不痛，欲进饮食，停药一日，腹泻停止。
三诊：2月16日，舌质红，苔薄白，脉沉细弱。宿食已去，肠胃薄弱，故以香砂六君子汤加味，调理脾胃善后。
党参15克 炒白术12克 茯苓9克 陈皮9克 半夏9克 砂仁6克 大枣15克 广木香9克 苡仁15克 甘草3克。
二剂。水煎服。
按语
从三承气汤出入进退，反映了方随病转，相机而用的辨治法则和用药规律。大承气汤之应用，务必具备痞、满、燥、实、坚五者，且见舌苔老黄沉香色，或黄黑而燥，或焦燥板滞。脉坚实而小，或沉微似伏，始可放胆用之。近代浙绍贤达何廉臣氏，曾归纳承气汤八禁，确为临床实践历练有得之见。爰引如下：一者表不解，如恶寒未除，小便清长，知病仍在表也，法当汗解；二者心下硬满，心下为膈中上脘之间，硬满则邪气尚浅，若误攻之，恐利随不止；三者合面赤色，面赤为邪在表，浮火聚于上，而未结于下，故未可攻，又面赤而娇艳，为戴阳症，尤宜细辨；四者平素食少，或病中不能食，盖平素食少，则胃气虚，故不可攻，然病中有燥粪，即不能食，若不能食则无燥粪，不过便硬耳，但须辨之，亦未可攻也；五者呕多，呕属少阳，邪在上焦，故未可攻也；六者脉迟，迟为寒，攻之则呕；七者津液内竭，病人自汗出，小便自利，此为津液内竭，不可攻之，宜蜜煎导而通之；八者小便少，病人平日小便日三四行，今日再行。
