大陷胸汤

出处:
汉·张仲景《伤寒论》
组成:
大黄六两,去皮 芒硝一升 甘遂一钱匕
方制:
上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末。温服一升。得快利,止后服。
主治:
大结胸证病位居中或偏下者,证见心下疼痛、拒按,按之石硬,或从心下至少腹硬满疼痛,不可近。伴见短气烦躁、心中懊憹、但头微汗出,不大便,舌上燥而渴,日哺所小有潮热或无大热,脉沉紧或沉迟有力,舌红、苔黄腻或兼水滑。

方论选萃

金·成无己结胸由邪在胸中,处身之高分,邪结于是,宜若可汗。然所谓结者,若系结之结,不能分解者也。诸阳受气于胸中,邪气与阳气相结,不能分解,气不通,壅于心下,为硬为痛,是邪正因结于胸中,非虚烦膈实之所同,是须攻下之物可理。低者举之,高者陷之,以平为正。结胸为高邪,陷下以平之,故治结胸,曰陷胸汤。甘遂味苦寒,苦性泄,寒胜热,……陷胸破结,非直达者不能透,是以甘遂为君。芒硝味咸寒。《内经》曰:咸味下泄为阴;又曰:咸以软之。气坚者,以咸软之;热胜者,以寒消之,是以芒硝为臣。大黄味苦寒,将军也,荡涤邪寇,除去不平,将军之功也,陷胸涤热,是以大黄为使。利药之中,此为駃剂,伤寒错恶,结胸为甚,非此汤则不能通利之。剂大而数少,取其迅疾,分解结邪,此奇方之制也。《黄帝针经》曰:结虽大,犹可解也。在伤寒之结,又不能久,非陷胸汤,孰可解之矣。(《伤寒明理论》)

明·许宏病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。且脉沉者,为病在里,紧为里实;心下结者,邪气上结也,此为大结胸之症。若非大下泄之,其病不去也。故用大黄为君,而荡涤邪结,苦以散之;芒硝为臣,以软其硬,咸以软之;甘遂为佐为使,以通其水,而下其邪之峻烈者也。(《金镜内台方议》)

明·吴昆伤寒下之早,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大结胸也,此方主之。三阳经表证未解,而用承气汤以攻里者,此下之早也。下之早则里虚,里虚则表邪乘之而入,三焦皆实,故心下至少腹硬满而痛不可近也。此其为证危急,寻常药饵不能平矣,故用大黄以荡实,硝石以软坚,甘遂以直达。噫!人称三物之峻矣,抑孰称其有起死之功乎?用人之勇去其怒,惟善将将者能之。(《医方考》)

清·王晋三大陷胸汤,陷胸鬲间与肠胃有形之垢,并解邪从心下至少腹硬满而痛不可近,邪不在一经矣。胸鬲为阳明之维,太阳之门户,太阳寒水之气结于阳明,当以猛烈之剂,竟从阳明攻陷。大黄陷热结,甘遂攻水结,佐以芒硝之监制二者之苦,不令直行而下,使其引入硬满之处,软坚破结,导去热邪。(《绛雪园古方选注》)

清·柯韵伯心下至小腹硬满而痛不可近,脉沉紧者,此水邪结于心胸,而热邪实于肠胃。用甘遂以濬太阳之水,硝黄以攻阳明之实,汤以荡之,是为两阳表坚之下法也。(《伤寒来苏集·伤寒附翼》)

清·尤在泾大陷胸与大承气,其用有心下与胃中之分。以愚观之,仲景所云心下者,正胃之谓;所云胃中者,正大小肠之谓也。胃为都会,水谷并居,清浊未分,邪气入之,夹痰杂食,相结不解,则成结胸;大小肠者,精华已去,糟粕独居,邪气入之,但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪,大陷胸并主心下水食。燥粪在肠,必藉推逐之力,故须枳、朴;水食在胃,必兼破饮之长,故用甘遂。且大承气先煮枳、朴而后内大黄;大陷胸先煎大黄而后内诸药。夫治上者制宜缓,治下者制以急,而大黄生则行速,熟则行迟,盖即一物,而其用又有不同如此。(《伤寒贯珠集》)

清·张秉成治太阳表邪不解,而反下之,热陷于里,其人素有水饮停胸,以致水热互结心下,满而硬痛,手不可近,不大便,舌上燥而渴,成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处,而破其澼囊;大黄荡涤邪热;芒硝咸润软坚。三者皆峻下之品,非表邪尽除,内有水热互结者,不可用之。(《成方便读》)

近代验证

例一 邓启源治肝脓疡案(选自《浙江中医学院学报》1985年第9卷第5期)

黄某某,女,38岁,农民,1976年7月10日住院。

主诉:初起发热恶寒身痛,取解表药后,汗出透衣,寒已止而热不退,继之右胸胁疼痛,辗转受限,大便四、五日未下,又服蓖麻油类药泻下,症仍未减,目下口干烦躁发热,日晡尤剧,右胸胁疼痛反射背部,前后迁延十余日。

体检:面赤神疲,形体消瘦,舌赤苔黄津干,脉洪数。有胸胁疼痛,尤以第六肋以下压痛明显,体温39.6℃。血检:白细胞23000,中性88%,淋巴12%。超声波检查:较密微波,增益加大后,在腋前线7-8肋间,可见液平段10×8厘米,进波3格,出波5—6格,诊断为肝脓疡。当时因脓腔较大,动员转外科治疗,病人不依,要求中医治疗。

治则:泻热养阴、解毒排脓。

处方:大陷胸汤方加味:玄明粉6克、大黄10克、甘遂6克、败酱草30克、生地30克、山甲15克、皂刺10克。

嘱一日服二剂,连服三天。

二诊:上方已进三天,共服六剂,口干心烦已减,胸胁疼痛见轻,大便三次量多且臭,夜眠转安,舌上津渐回,苔黄,脉尚洪稍数,体温38.2℃。拟上方再进;一日一剂,连服七日。

三诊:药后热趋降,肝区疼痛明显好转,精神较振,纳食略增,唯肢体无力,眠则汗出,舌红苔薄黄,脉弦稍数。体温37.7℃,午后体温38.2℃,考虑气阴受伤,原方增入太子参15克,生芪30克,一以扶正,一以解毒生肌,连服三日。

四诊:经治二周,药进十六剂,症状逐日改善。血检:白细胞9800,中性72%。淋巴28%,超声波检查:右七肋间见4×3厘米大小液平面,与前次相比明显缩小。舌质稍赤,苔薄白,脉弦缓,午后体温37.5℃,仍守前方再进五剂。上方共服44剂,症状全部消失,血栓:白细胞7800,中性64%,淋巴34%,嗜伊红2%。肝超声波检查:未见液平面。临床治愈出院。

条目信息
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摘自《历代古方验案按》
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