方论选萃
清·王又原仲景真武汤一方，于水中补火；四逆与通脉四逆二方，是于水中温土。二方用药无异，分两不同，主治又别。所以然者，前方脉沉为阳气不鼓，四逆为阳微不周，然真阳未尽亡也。君以炙草之甘温，温养微阳；臣以干姜、附子之辛温，通关节，走四肢。此因内阳微而外寒甚，故制为阳气外达之剂。后方里寒外热，浑是肾中阴寒逼阳于外，故君以干姜，树帜中宫；臣以国老，主持中外；更以附子，大壮元阳，共招外热，返之于内。盖此时生气已离，存亡俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳？故易以干姜，然必加甘草与干姜等分者，恐丧亡之余，姜、附子之猛，不能安养夫元气，所谓有制之师也。阳微于里，主以四逆；阳格于外，主以通脉。脉若内外俱寒，则又为附子汤证，而非二方所主矣。其加减法内，面色赤者加葱，后人遂以葱白为通脉四逆，不知阳亡于外，更用葱以助其散，则气从汗出，而阳无由内返也，岂不误耶？盖白通立名，因下利脉微，用葱白以通上下之阳；此里寒外热，用通脉以通内外之阳，故主方不用葱也。宜详辨之。（《古今名医方论》）
清·王晋三通脉四逆，少阴格阳，面赤，阳越欲亡，急用干姜、生附夺门而入，驱散阴霾，甘草监制姜、附烈性，留顿中宫，扶持太和元气，籍葱白入营通脉，庶可迎阳内返。推仲景之心，只取其脉通阳返，了无余义矣。至于腹痛加芍药，呕加生姜，咽痛加桔梗，利不止加人参，或涉太阴，或干阳明，或阴火僭上，或谷气不得，非格阳证中所必有者也，故仲景不列药品于主方之内，学者所当详审。（《绛雪园古方选注》）
清·吴谦等论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆。中外俱寒，阳气虚甚，主以附子。阴盛于下，格阳于上，主以白通。阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是则可知四逆运行阳气者也，附子温补阳气者也，白通宣通上下之阳气者也，通脉通达内外之阳气者也。……（《医宗金鉴·删补名医方论》）
近代·张山雷其面赤者，是为戴阳，乃阴阳之气，格拒不入，故又称格阳。加葱茎之辛散者，以通调气机，则姜、附善守者，亦藉其气而周流不滞，腹痛是阳气散漫，故加芍药以涵敛之。此为藏阴之耗散，故以阴药同类相求，恢复真气，非以芍药治中下之寒……咽痛亦是格阳于上，阴阳二气，不相融洽，桔梗苦泄宣通。藉以调和阴阳扦格，乃开泄府藏之格拒，以沟通阴阳于里者，正与葱茎疏达肺络之格拒，以沟通阴阳于表者，各尽其妙。故面赤咽痛，同是格阳，而一表一里，病情不同，则引导之药，亦复大异……利止而脉仍不出，是大泄之后，阴液耗竭，府藏干枯……，故脉络空虚，不能自起，此非人参之大力能补五脏真阴者，不能充血液而复脉，非以其阳尤未回，而以人参作回阳计……陈修园谓仲景诸方，凡用人参，皆在汗既下之后，唯其阴液已伤，故用参以滋津液。参是阴药，并非阳药云云，是深得古人真旨着。奈何自明以来，群谓人参能回阳气于无何有之耶。果尔，则古人四逆正方，何以反无人参耶。（《中风斠诠》）
近代验证
例一 许云离治少阴格阳症（选自《中医杂志》2：14 1962）
某女，5岁，门诊号0104。于1960年5月7日因发热14天不退就诊。
患儿于4月24日下午开始发烧，阵发性腹痛，不泻，不呕吐。经西医检查，心肺正常，腹稍胀，无压痛。体温38.5℃。注射百乃定、青霉素，并服合霉素，但发热丝毫未退。5月5日，经某中医治疗，诊为“风温”，投银翘散一剂，热反加重。检查脉浮大无根，沉取即散，舌苔淡白，边缘微红，体温40.4℃。
初步诊断为类似风温外，根据舌象、脉象辨证，尚考虑有少阴格阳症的可能，但因证据未备，暂予轻剂柴葛解肌汤观察。
次日复诊：患儿额上微汗，但热仍不退，脉象、体温如前，其烧不灼手。面色㿠白，口渴索饮，但仅服一两口即止。身重睡眠，但不偃卧，且身蜷而缩。据此证，认为风温的成分少而少阴格阳的成分多。乃停药视察一天。
5月9日复诊，除上述病情外，又诊得下肢厥冷。虽能睡眠，但一叫即醒，并无神昏，此符合于少阴病但欲寐，综合两日的症候分析，确诊为少阴格阳症。法宜温中回阳，方用通脉四逆汤加减之。
干姜2.4克 附子15克 桂枝0.9克 黄芩0.9克 甘草1.5克，开水煎，冷服。
5月10日复诊，其母代述，“服药后，天不明即索食，食后精神好转，发烧减轻，腹亦不痛。”检查：脉缓不浮，舌苔淡白，舌质转红，体温38℃。仍按前方再服一剂，药后半夜发冷发热，额上，胸上出微汗，后安睡至11日晨，热退身凉而痊愈。
例二 李松贤治少阴咽痛失音案（选自《浙江中医药》11：423，1979）
周某某，女，42岁，1960年7月21日就诊。
四天前突然声音嘶哑，伴有咽痛、畏寒等症，经用抗生素及银、翘、蒡、薄荷等治疗，病情加剧。观音哑，喉痒，微痛，是似有物哽阻不适。言语低微，历寒畏风，自汗出，无咳嗽。脉沉细微迟，舌淡白。检查体温正常，外顾无肿胀，咽微红不肿，痛不甚，两侧无单、双蛾发现。
证属少阴寒邪遏伏咽痰，宜温经散寒，方用通脉四逆汤加味。
附子 甘草 蝉衣各3克 干姜4克 桔梗4.5克 半夏5克。
一剂后，清症减，音调扬。原方加白芍6克，二剂后发音正常，追访至今未复发。
按语
通脉四逆汤，即四逆汤方。四逆汤方中，干姜一两半，通脉四逆汤则用三两，只此为异耳。程师门雪疑其方必有葱白一味，方与方名相符，可谓别具慧眼。其谓：“原方干姜一两半，通脉四逆汤则用三两，只此为异，其余均同，然则何必另立此一方名哉。况四逆汤下，原注有“强人可用大附子一枚，干姜三两”之句，是岂全雷同耶。意者即名通脉，必有葱白一味，方中适遗佚耳。至后附加减之面赤者，加茎九茎……惟白通原方只用葱白四茎，此乃云九茎，何其多耶，想必原有葱白四茎，加减例中再增其数，合为丸茎耳。以此推之可证也。”
