方论选萃
明·许宏病在于表之阳者，葛根汤、麻黄汤可汗之；病在于表之阴者，枝枝汤、麻黄附子细辛汤可汗之；病在于里之阳者，大、小承气汤、大柴胡汤皆可下之；病在于里之阴者，四逆汤、白通汤、真武汤皆可温之。今此四逆汤乃治病在于里之阴者用也。且下利清谷，脉沉无热，四肢厥逆，脉微，阳气内虚，恶寒脉弱，大吐大下，元气内脱，若此诸症，但是脉息沉迟微涩，虚脱不饮水者，皆属于阴也。必以附子为君，以温经济阳；以干姜为臣，辅甘草为佐为使，以调和二药而散其寒也。《内经》曰；寒淫于内，治以甘热；又曰：寒淫所胜，平以辛热。乃附子之热，干姜之辛，甘草之甘是也。（《金镜内台方议》）
清·王晋三四逆者，四肢逆冷，因证以名方也。凡三阴一阳证中，有厥者皆用之。故少阴用以救元海之阳，太阴用以温脏中之寒，厥阴薄厥，阳欲立亡，非此不救。至于太阳误汗亡阳，亦用之者，以太、少为水火之主，非交通中土之气，不能内复真阳。故以生附子、生干姜彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接于十二经。反复以炙甘草监之者，亡阳不至于大汗，则阳未必尽亡，故可缓制留中，而为外召阳气之良法。（《绛雪园古方选注》）
清·吴谦等方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以炙草之甘温，温养阳气，臣以姜、附之辛温，助阳胜寒。甘草得姜、附，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力。肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉升，手足温矣。（《医宗金鉴·删补名医方论》）
清·费伯雄四逆者，必手冷逆肘，足冷过膝，脉沉细无力，腹痛下利等象咸备，方可用之，否则不可轻投。（《医方论》）
近代·张锡纯干姜为暖脾胃之主药，伍以甘草，能化其猛烈之性，使之和平，更能留其温暖之力，使之常久也。然脾胃之温暖，恒赖相火之壮旺，附子色黑入肾，其非常之力，实能补助肾中之相火，以厚脾胃温暖之本源也。方名四逆者，诚以脾主四肢，脾胃虚寒者，其四肢常觉逆冷，服此药后，而四肢之厥逆可回也。（《医学衷中参西录》）
近代·程门雪六经纲领诸条，惟太阴、少阴二纲脉证兼详，其他四经只言证不及脉，可见太阳为三阳之始，少阴为三阴主矣。所以患少阴病者，以其人本虚寒体质，邪从阴化，阴盛阳微，或误汗、误下致亡其阳而使然也。凡少阴亡阳诸险证，多骤然而至，稍一大意，措手不及。故脉微细者，纵是实证热病，亦当刻刻留意，稍为防范也。叶天士《温热论》曰：面色白者，须要顾其阳气。温病尚如此，伤寒三阴证更可知矣。故一见脉微细但欲寐虚寒之现象，便当决断，切勿迟疑，以免误事失机，追之不及耳。少阴证亦以自下利为主证，而与太阴病自下利有轻重之分。自利不渴属太阴，自利而渴者属少阴，同属下利，同属虚寒之证，不渴乃其常，渴者是其变。寒利应不渴而反渴者，以下焦虚寒，无阳不能蒸化，气不上腾，津液不升，故作渴，此与热渴大异……少阴下利清谷，亦主要征象，清是清水，谷是完谷不化，均虚寒下利之证据也，须辨之。又《伤寒论》原文：“若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”以此推之，少阴病下利清谷，小便色白或清长而频，虚寒确实据也……而脉之微细，尤为主点，有是证，有是脉，脉证相合，方可用回阳、温阳诸热剂。若有是证，无是脉，便不可用也……四逆汤乃破阴回阳第一方也，重要之至。既见吐利，脉沉细，藏寒主证，纵有外热，亦当用此方。《伤寒》原文曰“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”曰急温之，又曰急温其里，可见四逆汤为温里主方也。干姜配生附子力极雄壮，故以炙甘草调和之，仲景以炙甘草为缓中益气主药，勿浅视之也。仲景方中，用附子与干姜相配者，附子多生用，如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤以及干姜附子汤等皆是也。与他药相配者，附子皆炮。如附子汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药加附子汤、芍药甘草附子汤、附子泻心汤等皆是也。大概生用者，其证皆急；炮用者，其证多缓。可见生则峻烈，炮则和缓，治疗本自有别矣。（《书种室歌诀二种》）
近代验证
例一 陈曙霞、丁学屏治疗急性左侧壁广泛心肌梗塞、合并心源性休克案（选自《丁学屏临证笔记》）
患者陈文涛，男性，56岁。后方工农场油漆工。住院号：4493。
简史：患者于1974年4月15日午前，突感心前区绞榨性疼痛，伴面色苍白，大汗淋漓。血压下降至140/80毫米汞柱（平时血压在180～190/110～20毫米汞柱）。约45分钟后缓解，半夜又发作，且伴气急，胸闷，恶心。16日早晨送来急症，心电图示急性前壁心肌梗死而入院。以前有高血压史4、5年，最高至230/130毫米汞柱。
入院体检：急性病容，血压160/120毫米汞柱，心率：100次/分，率齐。肺（－），肝脾未触及，两肾区无叩击痛，两下肢不肿。
实验室检查：血白细胞计数14900，中性85％。谷草转氨酶107单位。血胆固醇328.4毫克％。
抢救经过：入院后心电图示急性中隔及前壁心肌梗死。观察血压逐步下降，脉压差小，至4月18日凌晨一点30分，再次出现心前区疼痛时，血压下降至88/76毫米汞柱。心电图V1、V2出现深而大的Q波；S－T段V1至V5均见抬高。亟予低分子右旋糖酐与GIK交替滴注，每200毫升液体中，加氢化考的松25毫克，间羟胺20毫克滴注，脉压差达40毫米汞柱，但周围血管阻力增高，末梢循环差，四肢厥冷，大量出汗，指甲青紫。若使用血管扩张剂，虑血压再次下跌，如不及时处理，势必造成组织缺氧，酸中毒，导致不可逆休克。乃加用中药，翼希达到抗休克，改善末梢循环的作用。
处方：四肢逆冷，爪甲青紫，魄汗淋漓，呼吸窘迫，胸赝作痛。舌淡红、苔薄白腻。脉沉细。心肾元阳暴脱。急投回阳救逆，固气敛阴为要。方用大剂人参四逆汤、参附龙牡汤。
别直参6克、熟附块9克、干姜3克、炙甘草3克，一剂、党参15克、太子参15克、熟附块9克、龙骨30克、牡蛎30克，一剂、频频灌服，至傍晚，血压稳定在130/100毫米汞柱左右，心率约84次/分～96次/分之间，手足逆冷情况已见好转，唯出汗仍多。夜间再投中药：
别直参3克、熟附块9克、干姜3克、炙甘草3克、一帖。
别直参3克、熟附块9克、白龙骨15克、左牡蛎30克、一帖。
次日周围循环有所改善，出汗、四肢逆冷等情况好转。遂改参附龙牡汤之别直参为党参15克、太子参15克、人参四逆汤中之别直参为4.5克。日、夜各一帖。第三天开始。手足转暖，别直参用量改为3克，余仍其旧。至第七天，手足温暖，无出汗。血压、心率稳定，复查谷草转氨酶76单位。第八天减少间羟胺之用量为2：1。二周后停止吸氧，停用升压药物。仍服人参四逆汤，日服一剂，别直参用量减为1.5克。至第六周心电图复查：窦性节律，90次/分，电轴左偏，V1至V4呈QS－rS型；S－T、V2稍上升；T、V2－V5、Ⅱ、aVL倒置；aVL呈qR型，S－T上升，Q波增宽。继续观察至6月17日，病情稳定出院。
例二 徐宏成治阴盛格阳（高血压病）案（选自《广西中医药》1980.9）
刘某某，女，55岁，居民。
患高血压病十余年，经某医投滋潜清降药反剧。初诊：面容憔悴，精神萎靡，步态蹒跚，面颧赤红，彻夜难寐，口干不渴，身着棉衣大汗淋漓，四肢逆冷。脉沉细欲绝，舌淡苔薄白，血压180/110毫米汞柱。此属阴盛格阳，拟四逆汤加味为治。
药用：熟附子9克 干姜6克 炙甘草6克 党参12克 龙骨15克 一剂。
病情危笃，嘱来日复诊。
二诊：手足已温，精神转佳，大汗已收，血压170/100毫米汞柱，仍心烦难寐。试投已效，上方加黄连3克进三剂。
三诊：诸证悉失，渐能入睡，血压140/90毫米汞柱。继服二仙汤（仙茅、仙灵脾、黄柏、知母、当归、巴戟天）15剂以善后。
陈某某，女性，3岁，1973年6月12日就诊。腹痛腹泻，日解十余次，水样便，挟有完谷不化之食物残渣，每次约解300－500cc左右，食欲减退，口唇干灼，渴欲饮水，水入即吐，精神萎靡，四肢逆冷。体温38.5℃，神志清楚，嗜睡，面色㿠白，口唇青灰而干，眼球凹陷，腹软如舟，腹壁弹力明显减弱，腹中肠鸣。脉沉细而微，指纹沉滞，舌质淡红，舌苔黄腻。中医辨证：阳虚泄泻。治则：温补中阳，健脾燥湿。方拟四逆汤加味。
药用：明附片2克 炮干姜3克 炙甘草3克 焦白术6克 炒党参10克 炒山药6克 焦山楂10克 炒麦芽6克 伏龙肝20克。
服药一剂，泄泻次数顿减，24小时内解大便一次，量少成糊状，呕吐消失，体温正常，精神转佳。按原方服二剂而痊。
按语
《伤寒论》原文曰：“发热恶寒者发于阳，无热恶寒者发于阴。”此统辖六经之总纲也。三阴证中，以少阴为主体。盖太阴多属缓证，较之少阴，轻且浅矣；厥阴证危殆凶险之极，九死一生者也。病至少阴，情势危急，生死攸关，然治之得法，肢冷转温，脉显或出者则能化险为夷。四逆汤即为此等暴病急病而设，但重回阳救逆，与病之虚脱之宜于参附龙牡汤者，用意微有不同也。
