方论选萃
明·许宏阳明者,为胃之土。其色黄。若发热汗出者。为热气得越,不能发黄也。但头上汗出,齐颈而还,乃热气不得越也。渴饮水浆者,乃热甚于胃,津液内瘀,结为黄也。故用茵陈为君,能治黄;栀子为臣,栀能治黄,寒以治热也;以大黄为佐使,以下泄瘀热,而除其黄也。(《金镜内台方议》)
明·吴又可茵陈为治疸退黄之专药。今以病证较之,黄因小便不利,故用山栀除小肠屈曲之火,瘀热既除,小便自利,当以发黄为标,小便不利为本。及论小便不利,病原在膀胱,乃系胃家秽热,又当以小便不利为标,胃实为本。是以大黄为专功,山栀次之,茵陈又次也。设去大黄二服山栀、茵陈,是忘本治标,鲜有效矣!或用茵陈五苓,不惟不退黄,小便间亦难利。(《瘟疫论》)
清·章楠阳明本证发热汗出,不恶寒而渴,则其热从外越。水由汗泄矣!若三焦气闭,经络不通,而身无汗,小便不利,则湿热瘀滞,随胃气上蒸而头汗出,其经气不通,故颈以下无汗,湿火郁蒸,身必发黄。此亦属胃之阳黄证,故以茵陈蒿汤主之也。(《伤寒论集注》)
清·柯韵伯阳明多汗,此为里实表虚,反无汗,是表里俱实矣。表实则发黄,里实则腹满。但头汗出,小便不利,与麻黄连翘证同,然彼属太阳,因误下而太阳未散,热虽里而未深,故口不渴,腹不满,仍当汗解;此属阳明,未经汗下,而津液已亡,故腹满,小便不利,渴欲饮水,此瘀热在里,非汗吐所宜矣。身无汗,小便不利,渴欲饮水,此瘀热在里,非汗吐所宜矣。身无汗,小便不利,不得用白虎,瘀热发黄,内无津液,不得用五苓,故制茵陈汤以佐栀子、承气之所不及也……茵陈禀北方之色,经冬不凋,受霜承雪,故能除热邪留结;栀子以通水源,大黄以调胃实,令一身内外之瘀热悉从小便出,腹满无减而津液无伤,此茵陈汤为阳明利水之妙剂也。(《伤寒来苏集》)
清·钱潢茵陈性虽微寒,而能治湿热黄疸,及伤寒滞热通身发黄,小便不利。栀子苦寒泻三焦火,除胃热时疾黄疸,通小便,解消渴,心烦懊恼,郁热结气,更入血分;大黄苦寒下泄,逐邪热,通肠胃。三者皆能×湿热,去郁滞,故为阳明发黄之首剂云。(《伤寒论集注》)
近代验证
例一 高德治急性传染性黄疸型肝炎案(选自《伤寒论方医案选编》)
曹某某,男,31岁,工人。住院号20840
患者于六天前突然上腹部胀闷不舒,饮食减少,发热38℃以上,曾在本单位医务室治疗,因服西药即泛泛欲吐,故来院门诊,发现巩膜及皮肤呈黄色,小便颜色似脓茶色,脘闷泛呕,头胀不思饮食,大便3日未解,嘱住院治疗。
体检:发育正常,营养中等,巩膜黄染,心肺正常,腹部柔软,肝肋下三横指,舌苔腻带黄。
化验检查:黄疸指数75单位……凡登氏试验直接阳性,尿胆色素阳性,尿胆元阳性。
中医诊断:阳黄。
西医诊断:传染性肝炎(黄疸型)。
治疗经过:此证属热重于湿之阳黄,采用茵陈蒿汤合栀子柏皮汤加味。服一剂后,大便得通。如法加减,治疗一星期后,遍身黄染大减,脘闷泛恶亦舒,黄疸指数减为10单位,照原方去大黄,加重淡渗药品,继续服药10天后,身黄目黄退净,肝肿消退一横指。改进党参、白术、当归、白芍调理痊愈。
例二 高德治急黄(亚急性肝坏死、肝昏迷)(选自《伤寒论方医案选编》)
刘某某,男,39岁,渔民,1975年10月13日就诊。
患者于就诊前20天,在舟山群岛捕鱼出现疲乏、食欲不振、尿黄。曾赴当地县医院就诊,经肝功能检查,黄疸指数12单位,谷丙转氨酶20单位,拟诊为急性黄疸型肝炎。即在某某医院住院治疗。住院期间,曾用保肝和支持疗法,并服中药20余剂,病情未见好转,继而出现腹水、昏迷。经各种急救处理并输血,仍未见效,病情危重,出院返家,回家后急来我院求治。
检查:T37.0℃,P110此/分,R24次/分,神志昏迷,巩膜深度黄染,舌苔黑而浊腻。心肺未见异常,腹部膨胀,有移动性浊音,肝触不到,肝浊音界在右季肋上1.5cm,全身皮肤深度黄染,见蜘蛛痣及肝掌。
患者带回的最后一次肝功能化验报告:黄疸指数80单位,凡登白直接反应阳性,麝浊25单位,锌浊27单位,总蛋白7.58克%,白蛋白3.5克%,谷丙转氨酶372单位。
西医诊断:亚急性肝坏死、肝昏迷。中医辨证、阳黄、急黄。治以解毒、清热、化湿。急投大剂茵陈蒿汤合栀子柏皮汤化裁。
茵陈100克 大黄24克 栀子18克 黄柏18克。
水煎,每日二剂。
10月14日,上方服后,当天连续排大便3次,色黑状如糊,量约一痰盂。小便不行,色赤如皂角汁状。腹部稍软,神志略清醒,口干索饮,仍循前法。
10月23日,服药2天后不省人事,能进流质和半流质饮食,能问答对话。又服药8天,脉转缓和,黄疸减退,腹水明显减退,能自行坐卧,每日下午排黑便2次。……将原方药量减其半,日服一剂。……。
11月3曰:黄疸基本消退,小便清长,腹水减退,精神好转,食欲转佳,能食干饭,自行在室内慢步。至此病势已去八九,正在恢复阶段,若再用苦寒,恐伤脾胃,即将上方药量再减其半,并加银花,丹参,白芍,泽泻,茯苓,甘草。然后用丹栀逍遥散加茵陈,同时配合保肝西药以调理善后……全疗程38天,病告痊愈。
1976年1月10日肝功能复查正常,同年7月竟能出海捕鱼,随访至今,身体健康。
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疸因湿热,由阳明胃热炽盛,太阴湿浊氤氲而发。有湿重于热,热重于湿,湿热并重,湿热并轻之辩。茵陈蒿汤,茵陈味苦性微寒,专治湿热黄疸,及伤寒瘀热发黄,山栀味苦性寒,性能屈曲下行,清三焦浮游之火,大黄味苦性寒,泻火解毒,推陈致新。合而成方,以为清火利湿退黄之用,然必热重于湿者,始为合柏。现今用治急性黄疸型肝炎,急性胆囊炎等症。