方论选萃
清·吴鞠通此热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘法也。前人悉用白虎汤作化斑汤者,以其为阳明证也。阳明主肌肉,斑家遍体皆赤,自内而外,故以石膏清肺胃之热,知母清金保肺而治阳明独胜之热,甘草清热解毒和中,粳米清胃热而保胃液,白粳米阳明燥金之岁谷也。本论独加元参、犀角者,从斑色正赤,木火太过,其变最速,但用白虎燥金之品,清肃上焦,恐不胜任,故加元参启肾经之气,上交于肺,庶水天一气,上不循环,不致泉源暴绝也,犀角咸寒,禀水木火相生之气,为灵异之兽,具阳刚之体,主治百毒蛊疰,邪鬼瘴气,取其咸寒,救肾水,以济心火,托斑外出,而又败毒辟瘟也;再病至发斑,不独在气分矣,故加二味凉血之品。(《温病条辨》)
近代验证
病者:陈席珍,年六十余,住无锡。
病名:温病。
原因:素体液亏无苔,花甲之年,倒胀折阅,郁气不舒,肝失调畅为内因,丙午夏病温为外因。
症候:身热自汗,渴不恶寒,神烦恶热,时时懊憹。
诊断:脉左小数,右洪搏数,舌红而绛,遂断为温邪郁火交蒸,最防热盛动风,骤变痉厥。
疗法:用栀、翘、芦、竹、知、茹、郁、桔急疏清解为君,兼顾胃津,花粉、石斛以佐之。
处方:黑山栀三钱、青连翘三钱、广郁金三钱(生打)、桔梗一钱、淡竹茹三钱、天花粉三钱、肥知母四钱、鲜石斛三钱。
先用活水芦根二两、鲜淡竹叶四钱煎汤代水。
复诊:病势不衰,陈素信乩方,云:年周花甲,元阳大亏,若再投凉判,必致生机骤绝。乩示附子理中汤,高丽参、炮姜、附子均重用,陈不敢服。至三候遍发黑紫斑,大显温热明症,热恋阴伤,舌至绛紫而干。始同意复诊,因议大剂化斑,又清气营。
复方:生石膏一两(研细) 肥知母五钱 生甘草八分 生粳米三钱(荷叶包) 元参五钱 犀角粉一钱(药汤调下)
效果:继以甘凉频投,如吴氏五汁饮之类,至四候热退净而愈,然亦险矣。噫,治病最虞有人中伤,若假神妄评,更为阴刻也。
病者:杨左,年三十余,宁波人。
病名:者温发斑。
原因:邪陷入胃,化火劫津,致热蒸发斑。
症候:温邪已逾一候,身不恶寒,蒸蒸发热,斑如锦纹,头面胸背四肢均有,色尚红活,大渴饮冷,头额汗多,烦躁气闷,甚则神昏谵语,溺赤如血,便闭三日,舌干绛,根苔黑,唇焦,前板齿燥。
诊断:脉来右洪数,左弦数,脉症合参,显是阳明热盛之候,上蒸包络,则时有谵语,熏蒸肌表,则灼热发斑,邪热方张,津波已伤,诚恐骤变痉厥,勿谓言之不豫也。
疗法:阳明经腑气血皆热,故用膏、知、地、斛双清气血生津救液为君,大青叶、生草化斑解毒为臣,竹叶清泄膈上之热,茅根清宜血分之热,元参专泻浮游之火,味咸色黑,且能养阴,以清心肾之热,合银翘清解为佐使。服一剂。
处方:生石膏二两、鲜生地二两、生甘草一钱、大青叶三钱、大竹叶三钱、连翘四钱、肥知母四钱、鲜石斛八钱、润元参四钱、金银花四钱、茅根肉五扎(去心衣)
二诊:热灼较和,赤斑更多,昨夜谵语较少,寐亦稍安。醒后烦闷渴饮尚甚,舌根黑苔已化,干绛无津,唇焦便闭,溺赤茎痛,种种火盛劫津之象,未见少减。病已九日,右脉洪数,左脉弦数,仍防昏痉变端,再以大剂生津清热法治。
二方:生石膏二两 鲜生地二两 生甘草一钱 大青叶三钱 净连翘四钱 肥知母三钱 鲜石斛三钱 肥元参四钱 天花粉四钱 金银花四钱 茅根肉五扎(去心衣) 鲜竹叶三钱 黑犀角四分(磨冲)另用鲜石斛三钱炖汤代茶。
三诊:热势渐减,赤斑渐淡,有汗津津,谵语已止,舌绛有液,脉来洪数稍静,烦闷渴饮尚甚,大便未行,小溲赤痛,邪恋阳明,慎防昏痉变端,守原法治。
三方:生石膏一两五钱 鲜石斛八钱 京元参四钱 净连翘四钱 焦山栀三钱 鲜生地一两五钱 生草梢一钱 天花粉四钱 金银花四钱 竹叶心三钱 茅根肉五扎(去心) 灯心三扎 犀角三分(磨冲)。
另炖鲜石斛代茶。
四诊:斑渐回,热较退,烦燥气闷渴饮等,亦有减无增,夜寐较安,谵语不作,脉右尚形浮数,左弦数,便畅不痛,色深黄,舌苔红润,胃纳渐展,病情已有转机。治再生津清化,然必须加意谨慎,勿变为上。
四方:生石膏一两 鲜石斛五钱 京元参三钱 净连翘三钱 大竹叶三钱 鲜生地一两 天花粉四钱 焦山栀三钱 金银花三钱 嫩芦根一两(去节) 灯心三扎。
鲜石斛汤代茶。
五诊:身热解而不彻,诸恙悉退,三部脉象,数而不大,舌胎红润,微有薄苔,烦闷已平,渴饮渐和,赤斑循序而回,小溲黄,邪势已退六七,不生他变,可保无虞。
五方:鲜石斛四钱 净连翘三钱 绿豆皮四钱 鲜竹叶三钱 甘蔗皮五钱(塘西产) 冬桑叶钱半 金银花三钱 嫩芦根一两(去节) 生竹茹钱半 灯心三扎。
六诊:斑虽回净,肌热犹未解清,易汗口干,舌红润,根生薄苔,脉象弦数,右甚于左。今日频转矢气,大便欲解而未行,大邪虽退,余烬尚存,洁再清胃养津,参以润肠。
六方:西洋参一钱 生扁豆衣钱半 火麻仁四钱(研) 大竹叶三钱 绿豆衣四钱 鲜金斛四钱 净连翘三钱 瓜蒌仁四钱(研) 嫩芦根八钱(去节) 甘蔗皮五钱(塘西)
七诊:交两候热退身凉,脉来静软,大便亦行,干燥异常,温病后津虚肠燥,往往如此。
七方:西洋参一钱 生扁豆衣钱半 净连翘三钱 火麻仁四钱(研) 生谷芽三钱 鲜金斛三钱 穞豆衣三钱 嫩芦根八钱(去节) 松子仁三钱(研) 淡竹叶钱半
八诊:胃纳颇旺,脉来濡而有神,溺长色淡,皆邪去正复之佳象也,前方既合,毋庸更章
八方:西洋参一钱 南沙参三钱 穞豆衣三钱 橘白一钱 淡竹叶钱半 川石斛三线 扁豆衣钱半 生谷芽三钱 生竹茹钱半 灯心三扎
九诊:大病之后,全恃胃气健旺。今寝食均安,大便又行不时,津液来复,即脾家运化之力亦健,所以神采颇好,脉象有神,治再和养,惟怡情静摄,调匀饮食,较服药尤为紧要。
九方:米炒洋参钱半 川石斛三钱 生谷芽三钱 水炒竹茹钱半 灯心三扎 南沙参钱半 穞豆衣三钱 橘白一钱 抱木茯神三钱 红枣三枚
效果:服四剂全愈。
毛某某,女,35岁,职员。1975年7月22日因发热头痛廿天,伴呕吐入院,住院号:7560。
患者于6月底开始畏寒、发热。T:37.5-39℃。头痛,剧烈时有呕吐。同时伴有盗汗、全身乏力等症状。
74年下半年曾罹患渗出性胸膜炎。
入院体检:神志清,瞳孔等大,眼底(-),颈明显抵抗,四肢感觉检查未发现异常,腹反射二侧迟钝,两下肢肌力佳,膝反射等对,无明显巴氏征查得,二侧克氏征(+),HR:88次/分,齐,肺(-)。
血液检查:白细胞7300,嗜中性81%,淋巴细胞18%,大单核1%。
脑脊液常规:外观清,略呈黄色。潘氏定性:+++,红细胞22、白细胞112/立方毫米,多核69%,单核31%。隐球菌未查见。
脑脊液生化:糖52毫克%,蛋白386.8毫克%,氯化物640毫克%。诊断为结核性脑膜炎。予对氨基水杨酸钠2.0 4次/日,异烟肼0.2 3次/日口服;链霉素1.0克,分两次肌注;每日静脉滴注卡那霉素1.0;25%山梨醇250毫升;氢化可的松50毫克。第三天开始给可的松15毫克/日。体温仍在39℃至39.5℃之间。乃于第六天开始加用中药,药后三天体温正常,头痛消失。
初诊:7月27日,暑温已近三候,午后热壮,口渴烦汗,头痛项强。舌质嫩红、苔光剥无津。邪逗气分,热势充斥三焦。阴津耗烁,有液竭动风之虑。治拟辛寒清气,咸寒滋液。方从化斑、增液两方裁取。
京玄参9.0克 天花粉12.0克 北沙参12.0克 天麦冬各9.0克 金石斛12.0克 知母6.0克 连翘12.0克 地骨皮12.0克 左秦艽6.0克 忍冬藤12.0克 生玳瑁9克先煎 生石膏24克 三帖
复诊:7月30日,身热已退,头疼稍衰。小溲不能自解,府气已通。舌嫩红、光剥之苔已生茸茸白腐,脉形濡细。阴津渐有来复之机,邪热留连三焦,一时尚难清彻。再从透热转气,滋养阴津方中。参入滋肾通关之意。
京玄参9.0克 天花粉12.0克 北沙参12.0克 金石斛12.0克 生玳瑁9.0克(先煎) 生石膏24.0克 知母6.0克 连翘12.0克 忍冬藤12.0克 焦山栀9.0克 川黄柏6.0克(盐水炒) 肉桂心1.2克 三帖。
药后发热头痛缓解,无呕吐,昨夜自行排尿一次。体检心肺阴性。颈强较前好转,但仍有抵抗。
按语
此治阳明热毒炽盛,势渐迫入营分之法。以其壮热烦躁,烦渴自汗,非白虎之辛寒清气,不能挫其亢炎之势。然其谵语发斑,舌色紫绛,是邪毒渐入营也。以故复入玄参、犀角清心解毒,凉营泄热,亦复方之例焉。