方论选萃
明·徐彬㽲痛者,绵绵而痛,不若寒疝之绞痛,血气之刺痛也。乃正气不足,使阴得乘阳,而水气胜土,脾郁不伸,郁而求伸,土气不调,则痛而绵绵矣。故以归、芍养血,苓、术扶脾,泽泻泻其有余之旧水,芎藭畅其欲遂之血气。不用黄芩,㽲痛因虚则稍挟寒也。然不用热药,原非大寒,正气充则微寒自去耳。(《金匮要略论注》)
清·陈灵石怀妊腹痛,多属血虚,而血生于中气,中者土也,土过燥不生物,故以归、芎、芍药滋之。土过湿亦不生物,故以苓、术、泽泻渗之。燥湿得宜,则中气治而血自生,其痛自止。(《金匮方歌括》)
清·赵以德此与胞阻痛者不同,因脾土为木邪所克,谷气不举,浊淫下流以沸阴血而痛也。故君以芍药泻肝,利阴塞沸,佐以芎、归补血止痛;白术益脾;茯、泽渗湿盖内外六淫皆能伤胎成痛,不但湿而已也。(《金匮玉函经二注》)
清·魏念庭妇人妊娠,腹中㽲痛,血气虚阻,如上条所言而证初见者也,主以当归芍药散。归、芍以生血,芎藭以行血,茯苓、泽泻渗湿利便,白术固中补气。方与胶艾汤同义。以酒和代干姜,无非温经补气,使行阻滞之血也。血流通而痛不作,胎斯安矣。(《金匮要略方论本义》)
清·尤在泾按:《说文》,㽲音绞,腹中急也,乃血不足而水反侵之也。血不足而水侵,则胎失其所养,而反得其所害矣,腹中能无㽲痛乎?芎、归、芍药益血之虚,苓、术、泽泻除水之气。(《金匮要略心典》)
现代·程门雪本方用白芍、当归身、川芎以和肝养血,调血中之气,故能止腹中㽲痛也。按本方白芍、白术是和肝脾止㽲痛主药;归、芍、苓、泽为佐使。须知芎、泽二味,行气渗利,不可多用,随症加减之可也。后人逍遥散即从此方化出。《金匮》妇人妊娠宜常服,当归散主之,常服即易产,胎无疾苦,亦治胎气不安,即四物去地黄,加黄芩、白术为散,饮服方寸匕也。当归散与当归芍药散相近,惟易苓、泽二味,为黄芩,倍白术耳。二味乃安胎主药也。后人种子安胎方,不出上数方范围矣。(《书种室歌诀二种》)
现代·岳美中此方之证,腹中挛急而痛,或上迫心下及胸,或小便有不利,痛时或不能俯仰。腹诊:脐旁拘挛疼痛,有的推右则移于左,推左则移于在,腹中如有物而非块,属血与水停滞。方中芎、归、芍药和血舒肝,益血之虚;苓、术、泽泻运脾胜湿,除水之气。方中多用芍药,芍药专主拘挛,取其缓解腹中急痛。合用之,既疏瘀滞之血,又散郁蓄之水。服后小便或如血色,大便或有下水者,系药中病,是佳兆,应坚持多服之。(《岳美中医案集》)
近代验证
例一 席梁丞治宫外孕案(选自《著名中医学家的学术经验·席梁丞案》)
张某,女,31岁。系高台县黑泉公社定安大队十二小队社员。1966年2月18日前来公社卫生所妇科门诊就诊。经妇科诊断为“盆腔炎”、“慢性痢疾”、“肠胃炎”可能,未得确诊,即介绍请席诊治,以中药治疗。患者从结婚后并未生育,于1963年12月初月经停止,过四五个月后,觉腹部有块,有时蠕动,腹也渐大,如有孕状;至六个月后,竟不觉胎动,日感腰痛腹胀。至1964年夏住高台县医院治疗月余,胀痛稍轻。继而出院。此后仍感腰腹疼痛,日益加重。近二月来,饮食大减,食后胃胀,呕吐黄绿苦水,阵阵腰痛、腹痛,下泻脓血稀便。至1964年10月如将临产未果,从此腰腹疼痛更甚。这二年多时间再未行经。证见脉象小滑。舌苔微白腻,面色苍黄,食纳减少,呕吐绿水,乃胃气不降,肝气上冲;腰腹胀痛,下痢脓血,仍属脾虚湿滞,肝胃不和之故。拟健脾利湿、养血镇痛、降逆行气之剂。望其肝脾和、气血通,通则不痛之意。仿当归芍药汤加味试服。
处方:当归15克、川芎6克、杭芍12克、白术9克、茯苓9克、伏龙肝一块、泽泻4.5克、半夏9克、陈皮6克、苡米15克、甘草4.5克、服二剂。
当天服第一剂后,约一时许,觉欲大便,似有物堵塞肛门,欲便不能,遂令人以指探掏,取出朽骨数根;次日服二剂药后,又下骨头几根。合家惊异,将所有骨头捡起,于2月20日清晨来妇科门诊复诊。经检查骨头约六七条,纯是胎儿骨骼,遂收住简易病床进行观察。当天西医妇科同道闻之大为惊异,次早二位医生到病床访问,检查骨头,有形如下肢骨三根,肋骨六根,头骨(半圆形)二片,都未带肌肉,色略黑,形如枯骨。从大便下骨后,呕吐腹痛渐愈,脓血便时有时无。即再未服药,也未下骨。据西医妇科大夫云:根据所下骨质,确定诊断为“腹腔妊娠”,腹腔妊娠从来少见,其中子宫外孕要占95%以上,腹腔妊娠仅占0.1%。又云原因是:胎儿受孕在腹壁,此后胎儿发育障碍而死,胎儿肉体坏死腐烂,部分被肠胃吸收,故腰痛腹胀。骨质又穿破肠壁成包裹状,一部分胎儿肌肉从肠孔而下,为脓血便。2月28日由有关部门召集中西医务科医生会诊讨论,并决定处理方案。即扩开肛门,挟取骨头,连取两次,取出头骨、肋骨、肢骨,最后有一大骨,不易动摇,难以取出。决定暂服中药培补气血。
拟方:黄芪30克 当归9克 川芎6克 白芍9克 党参15克 白术9克 茯苓9克 甘草4.5克。
从3月2日起每天服本方一剂,连续服至10日。服药期间精神尚好,惟食纳较差。本方加入焦山楂9克,神曲9克。
3月12日上午,妇科、外科大夫同心协作,开始手术剖腹取骨。开腹后,发现有些胎儿之骨粘连腹腔,即剥取粘连,取出胎儿头盖骨、髋骨等。患者难以支持而输了血。未缝合肠壁穿孔,即缝合腹壁,完成手术。以后隔日去探视,一切尚可,无大不适,基本痊愈出院。
按语
此当归散之变法。《金匮》妇人妊娠,宜常服当归散。其方用当归、芎藭、黄芩、芍药各一斤,白术半斤。此言妊娠常例,当归、白芍、川芎补血养胎;白术、黄芩安胎,故宜常服。《千金》去川芎、当归,日饮一剂,全易产,意亦相同今妇人怀妊、腹中㽲痛,乃其变也。清李珥臣言有停水敛渍,莫枚士言由肾气上僭。故变当归散为当归芍药散,即于当归散方中,去黄芩,以腹中㽲痛,此小柴胡汤加减之例也;加茯苓、泽泻,利水散瘀。故为医者,贵在知常达变焉。