方论选萃
明·徐彬此冠以胸痹,是喘息等证或亦有之也,加以不得卧,此支饮之兼证。又心痛彻背,支饮原不痛,饮由胸痹而痛,气应背。故即前方加半夏,以去饮下逆。(《金匮要略论注》)
明·赵以德胸痹不得卧,心痛彻背者,以胸中痰垢积满,循脉而溢于背,背者胸之府,故于前药量减薤白之秽浊,加半夏以祛痰积之痹逆。(《金匮玉函经二注》)
清·尤在泾胸痹不得卧,是肺气上而不下也。心痛彻背,是心气塞而不和也,其痹为尤甚矣。所以然者,有痰饮为之援也,故于胸痹药中加半夏以逐痰饮。(《金匮要略心典》)
清·唐容川用药之法,全凭乎证,添一证则添一药,易一证亦易一药。观仲景此节用药,便知义例严密,不得含糊也。……故但解胸痛,则用栝蒌薤白白酒;下节添出不得卧,是添出水饮上冲也,则添用半夏一味以降水饮;再下一节又添出胸痞满,则加枳实以泄胸中之气,胁下之气亦逆抢心,则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满沟加枳实,凡腹满均加厚朴,此条有胸满胁下逆抢心证,故加此二味,与上两方又不同矣。……读者细心考求,则仲景用药之通例,乃可识矣。(《金匮要略浅注补正》)
近代·陆渊雷栝蒌薤白半夏汤,即是前方加半夏一味,则前条之证,亦为此条所有。故知不得卧者,喘息咳唾短气之甚也,心痛彻背者,胸背痛之甚也。(《金匮要略今释》)
近代验证
例一 丁学屏治心悸(冠心病,房性早搏)案(选自《丁学屏临证笔记》)
周根宝,男,59岁,宁国胡乐。
1981年7月18日五天来心悸气促,来院就诊,检查发现频繁早搏。Bp140/80mmHg ,ECG示:(窦性节律,房室率103次/分,电轴左偏-47°)心率103次/分,左偏轴-43°,V1V5呈rsr’s’频繁可见期前P-QRs-T波群,P-R>0.12″心电图诊断:窦性心动过速,左前分枝阻滞可疑,不完全性右束枝传导阻滞,房性早搏(频繁)。
拟诊冠心病嘱其住院,因为经济所限,要求门诊中药治疗:五帖之后,早搏消失,二十六帖后自觉有力,能参加一般劳动。
一诊 81年7月18日。
向有咳嗽之疾,延今十载有余,晨起痰咯稠厚,黄白相兼,近五天来,自觉气从少腹上冲,心悸怔忡,舌质紫黯,苔浊腻有津。脉细弦、结代。此缘肺胃痰热内阻,肃降无权兼以痰瘀窃踞清旷之所,胸阳痹窒,冲气上逆,治拟宣痹通阳,摄纳冲气,方中参以肃化之品。
薤白头9克 制半夏9克 旋复花6克 水炒白前4.5克 象贝母9克 桃杏仁各12克 生苡仁15克 紫石英18克,先煎 沉香粉1.2克,分吞 琥珀粉3克,分吞 黛蛤散18克,包煎 全瓜蒌12克 五帖
二诊 7月23日咳减痰稀,胸次较舒,心悸亦宁,HR96次/分,规则,舌淡略胖,紫黯已褪,苔腻较化,脉尚细弦,惟无结代之象,肺气已能肃降,痰瘀窃据清旷之所,尚未能清彻,再从宣痹通阳和络疏瘀之治。
方制:薤白头9克 半夏9克 远志6克 石菖蒲3克 丹参9克 朱麦冬9克 茯神12克 紫石英18克,先煎 淮小麦30克 白龙骨15克,先煎 全瓜蒌12克 琥珀粉3克,分吞 七帖。
三诊 8月1日。
脉弦濡,左甚于右,并无结代,HR84次/分,规则,舌边尖红,苔中根尚腻,间作气冲,背疼亦减,府气已行,原方已应,续以前法。原方去茯神12克,加枣仁12克,七帖。
四诊 8月8日。
HR84次/分,规则,心悸较宁,并无冲气上逆之象,胸次已舒,纳食有加,府气已行,脉左弦濡,右手弦势已平,舌淡红,苔浊腻已化。痰浊已得躅化,胸阳豁然开朗,拟甘药善后:
炙甘草4.5克 丹参9克 太子参15克 朱麦冬9克 生地12克 阿胶6克,烊冲 小胡麻9克 白芍9克 小麦30克 石菖蒲3克 生龙骨15克,先煎 生牡蛎18克,先煎 七帖。
五诊 10月6日。
脉濡滑,左手稍带弦势,并无结代,舌嫩红,苔薄白,神气渐振,自觉有力,容色亦见红润,纳馨寐安,唯劳累以后,略形气促,并无心悸方能应病,续从前治。原方十帖。