方论选萃
明·李士材成氏曰“《内经》曰:辛甘发散为阳。桂枝汤,辛甘之剂也,所以发散风邪。”桂枝味辛热,用以为君者,桂尤圭也,宣通诸药之先聘,辛甘发散为阳之意也;芍药味苦酸寒,甘草甘平,用以为臣佐者,经曰:“风滛所胜,平以辛,佐以苦,以甘缓之,以酸收之也。”生姜辛温,大枣甘温,二物为使者,经曰:“风滛于内,以甘缓之,以辛散之也。”姜、枣固能发散,此又不特发散之用,专行脾之津液而和营卫者也。(《删补颐生微论》)
清·吕震本方主以桂枝者,以桂枝能入营而作汗,非徒取其能驱风也;辅以芍药者,以芍药能和营以熄风,非徒取其止汗也。桂枝得芍药,于发汗之中,仍寓敛液之意,芍药得桂枝,于益血之内,仍收化气之功。而桂枝又藉生姜之力,攘之于外,以导风邪之出路;芍药又得甘草、大枣之力,安之于内,以断风邪之入路。(《伤寒寻源》)
清·王旭高此方桂、芍相须,姜、枣相得,是调和营卫之方。营卫和则自汗出,故曰解肌。桂枝一味,治太阳发热恶寒之的药。因脉浮弱,汗自出,故加芍药敛阴护营,生姜佐桂以解表,大枣佐芍以和里,更用甘草和诸药。凡发热恶寒,脉浮弱,汗自出者,合此证用此汤,勿拘风寒杂证也。(《王旭高医书六种》)
清·顾松园桂枝汤一方,专和营卫。但桂枝气味俱薄,其力易尽。助以热粥,补胃气而益血之沅,使胃气旺而营卫充,则药力行而风邪散,不传于内。盖三时感冒,皆是风邪为病,皆可效用此法。要知药入于胃,全赖胃气转运,所以邪在太阳及虚人感冒,皆不当禁其饮食。若传胃府,则粒米不可妄投,恐助胃中实邪,经所谓勿盛盛也。及传少阳,须少食以助胃气,以御少阳之邪,至传三阴,亦以胃气为主。(《医镜》)
近代·何廉臣按:桂枝汤本是风寒发汗之剂,不过较麻黄汤为缓和耳。方中加入杏仁一味,降肺气而治嗽,正合《内经》“风司于地,清反胜之,治以酸温,佐以苦辛,以辛平之”之旨。然必淅淅恶风,啬啬恶寒,汗自汗而脉浮缓,始为切合。即服药后须臾啜热稀粥以助药力,与温覆一时许,令遍身漐漐微汗亦不可忽也。
近代·范文虎桂枝汤最合实用,外感风寒初起用之,内伤气血不和亦用之。妊娠用之,产后亦用之。太阳病初期,惟桂、麻二方为主,桂枝汤可以无麻黄,麻黄汤不能无桂枝,因其能解肌和营卫也。是以可见桂枝之用,乃广于麻黄。(《近代中医流派经验选集》)
近代验证
张悦来,男,24岁,业商,住张家葑。
原因:脱衣易服,骤感冷风。
症候:头痛发热,汗出恶风,两手微冷,鼻鸣干呕。
诊断:脉浮缓而弱。舌白滑。脉属阳,故阳浮者热自发;弱属阴,故阴弱者汗自出。其鼻鸣干呕者,卫气不和,肺气因之不宣也。
疗法:先发其汗,病自愈。初用桂枝汤护营泄卫,加杏仁者,取其降气止呕也。继用《肘后》葱豉汤加蔻仁,通鼻窍以止其鸣,宣肺气以平其呕。
处方:川桂枝2.4克、光杏仁9克、清炙草1.5克、鲜生姜3克、生白芍2.1克、大红枣2枚。
服后,呷热稀粥一杯。
接方:鲜葱白2枚 淡豆豉6克 鲜生姜1.5克 白寇末1.2克,冲
效果:进第一方后,周身漐漐微汗,诸症悉除,惟鼻鸣干呕如前。接服第二方,鼻气通而不鸣,干呕亦止。嘱其不必再服他药,但忌腥发油腻等物自愈。
例二 张伯臾治胃心痛(慢性反复发作性胰腺炎)案(选自《张伯臾医案》)。
张某某,女,39岁。某院会诊。
一诊:1974年8月19日。
胰腺炎得吐得泻后,腹痛减轻,寒热虽减而未净,仍有恶风畏寒,口不欲引,便软。苔薄白,脉小滑。寒湿内阻,气血凝滞则痛。拟温通。
川桂枝4.5克 炒赤白芍各4.5克 生甘草3.0克 生山查12克 红藤15克 败酱草30克 柴胡4.5克 炒当归9克 炒茅术9克 川朴4.5克 三剂
二诊:1974年8月22日。
腹痛已止,背有隐痛,畏寒汗出,便软日一至二次,已能纳食。苔薄白,脉细。口干喜热饮,胰腺炎热症为多,唯此证属寒明显,仍守前法出入。
桂枝4.5克 炒赤白芍各4.5克 生甘草3.0克 煨姜3.0克 红藤15克 败酱草30克 苏梗9克 制香附9克 炒当归9克 七剂
三诊:1974年8月29日。
微寒微热汗出,右背部隐痛较前已减,纳增,惟大便艰秘。脉小滑,舌质红,苔薄。胰腺炎已有向愈之象,但正气不足,营卫不和。再拟扶正调和营卫。
川桂枝3克 炒白芍9克 炙甘草3克 孩儿参12克 红藤15克 败酱草30克 银柴胡9克 炒黄芩4.5克 当归12克 脾约麻仁丸9克(吞)
四诊:1974年9月5日。
低热退,畏寒罢,后背痛止而未发,大便较润。脉细,苔薄。虚热已平,胰腺炎愈后未发。再拟调和营卫,理气活血,佐以润肠已善后。
川桂枝4.5克 炒赤白芍各4.5克 生甘草4.5克 当归12克 枳壳9克 红藤15克 败酱草30克 火麻仁12克,研
例三 夏仲芳治风邪伤卫案(选自松江卫生科编《现代医案选》)。
杨某某,女,成人。
风邪伤卫,汗漏不止,头额苦痛,目畏阳光,耳鸣心悸。脉略大,舌少华。拟和营卫泄风邪。
炙桂枝1.5克 生白芍6克 炒甘草1.2克 穞豆皮9克 白蒺藜9克 蔓荆子6克 淮小麦12克 枣仁9克 炒陈皮4.5克 荷叶边一圈 白茯苓12克
复诊:漏汗已止,头痛亦舒,食后消化不捷,寐不酣,胆怯心悸。脉细弦。再以宁神醒胃。
制半夏9克 炒陈皮4.5克 泡远志4.5克 茯神9克 炒枣仁9克 炒白芍6克 黑豆皮9克 白蒺藜9克 生香附6克 炒枳壳4.5克 佛手4.5克
张某某,男,21岁,知识青年。
1975年11月5日因发热、咳嗽、胸闷半月余入院,住院号8368
患者于半月前开始发热,多在午后,体温37.5-37.7℃。咳嗽,有少量粘痰。伴有胸闷,肩、膝关节痠痛,门诊心电图检查,提示轻度心肌缺氧。
入院体检:血压110/70毫米汞柱,咽部稍充血。心尖搏动不明显,心浊音界未见扩大,心率72次/分,律齐,未闻杂音。肺(-)。肝上界第5肋间,肋下1指,脾未触及。右肘关节滑车处有一皮下结节。全身皮肤未见出血点及环形红斑。
血液检验:白细胞8100/立方毫米,嗜中性65%。红细胞沉降率1毫米/小时。喉拭培养(-)。诊断为风湿热,予中药治疗,十三剂后,症状改善,心电图正常出院。
初诊:11月6日。
胸次失旷,心悸阵作。午后身有微热,两膝痠疼。舌嫩红,边有齿痕,苔中根白腻。脉形濡滑。风邪袭于肺卫,失于宣达,郁而化热,挟湿邪留连经隧,内舍血脉,复感于邪,内舍于心,证属心痹。今拟清热宣痹,通阳疏络,复方图治。
香青蒿9克 淡子芩4.5克 粉丹皮6克 左秦艽9克 嫩桑枝30克 薤白头9克 石菖蒲3克 远志6克 忍冬藤12克 海桐皮12克 怀牛膝12克 晚蚕砂(包)12克 三剂
复诊:11月8日。
午后微热尚恋,胸次未舒。舌质红,苔白滑腻。邪热流连气分,风湿浸淫脉络,一时未易清彻。今宜原方制大其剂。
原方香青蒿改15克 淡子芩改9克 三剂
三诊:11月11日。
身热未靖。自汗涔泄。两膝痠疼,时轻时剧,胸次未舒。舌质红,苔灰黄腻,脉尚濡滑。营卫不从,风湿留着,络道不和。今拟和谐营卫,化湿和络之治。方从桂枝汤加味。
川桂枝6克 赤白芍各12克 左秦艽9克 香独活6克 忍冬藤12克 威灵仙6克 粉丹皮6克 苍白术各9克 五加皮9克 川萆薢12克 生苡仁15克 汉防己15克 三剂
四诊:11月15日。
自汗得减,身热亦退。营卫已和,脉络渐次宣通。前方已效,续当追踪治之。
原方加海桐皮12克 四剂。
药后诸证向安,心电各检查正常而出院。
例五 姜琦治腹痛、泻利案(选自《浙江中医临床经验选辑》—内儿专辑)
万某某,女,62岁。平素有腹痛,反复泻利,畏寒肢痠。近月之内,曾因高热,三次住院,在发热时,用多种抗菌素无效,有时历数天可自行退热。顷诊:高热虽退,而见风则洒然畏寒,倏忽身热,腹痛大便不畅,间杂粘腻如痢状,但无明显后重里急。苔薄而干,口不渴,微汗,肌肤不温,而小便觉热。略有气逆欲呕,前额疼痛。次中焦气虚,因虚留湿。气虚则卫外无权,风邪易感,匿于肌腠,并与里湿相搏,妨碍营卫,影响升降,遂至表里不和,营卫失调。宜建中解肌,清上温下。方用:
桂枝9克 生姜9克 白芍30克 甘草3克 川连3克 炮姜3克 黄芩9克 槟榔9克 木香9克 吴萸2.4克。
服5剂后,身热形寒等症已除,大便渐复正常,续予大建中汤十余帖。症状消失。
例六 夏仲芳治难产蒸乳,血虚发热案(选自松江卫生科编印《现代医案选》)。
苏某某,女,成人。难产五朝,汗出发热,腰背痠,精神倦。脉细数,舌无苔。当蒸乳之际,宜和营卫。
桂枝2.4 炒白芍6克 炒甘草0.9克 炒竹茹6克 茯苓2.4克 炒枣仁9克 桑寄生9克 浮小麦9克 佛手4.5克 益母草9克
二诊:难产伤血,血虚发热,热势轻微,晨退晚起,汗出颧红。脉濡细,舌如常。食尚可。亦调谐营卫。
炙桂枝1.8克 生首乌12克 浮小麦12克 炒白芍6克 左牡蛎18克 糯稻根12克 穞豆衣9克 炒甘草0.9克 竹叶9克 红枣5枚
三诊:产后月余,漏红时断时续,足跟痛。脉濡,色㿠。八脉下虚,治宜填补。
大熟地18克 白归身4.5克 春砂人1.5克 生黄芪9克 菟丝子9克 炒白芍4.5克 杜仲9克 甘杞子6克 血余炭3克
庄某某,男,75岁,会计。1975年9月10日初诊:左前臂痠痛,时有痠紧感。舌质淡,边有齿痕。系因高龄气血两虚所致。按《临证指南》肩臂背痛附徐评云:“痛走于肩背,此着痹之类……”用桂枝汤加黄芪9克 防风9克 当归9克 三剂
二诊:9月22日 症稍轻,苔微黄。用四物汤加黄芪0克 防风9克 桂枝9克 四剂
三诊:10月8日 拘紧减轻,前方再进5剂。
四诊;10月23日 拘紧大减,前方加木瓜。进四剂。
李某某,女,23岁。门诊号:74·5363
初诊:1974年1月3日。风诊块反复发作已3个多月,初因秋后淋雨后而发。以后每逢遇到冷风一吹,暴露部位即起风团,搔痒不堪,晚上更甚。被暖方停。曾静脉注射西药无效。近来发现胃脘部也痛,大便偏稀。
检查:人体消瘦,面色㿠白。全身遍发蚕豆、核桃大小水肿性斑块,色白,压之无血色,部分融合成手掌大一片,以手足、头面最多。苔薄白,脉濡细。
实验室检查:轻度贫血。大便常规未发现肠寄生虫卵。
证属营血不足,卫分不固,腠理开疏,风寒之邪,侵袭肌肤,营卫不和所致。拟养阴血、调营卫、祛风寒之邪。
当归9克 鸡血藤15克 赤白芍各9克 小胡麻12克 川桂枝6克 生姜皮3克 炙甘草3克 白藓皮9克 红枣5枚 饴糖1匙冲服
二诊:1月10日 药后胃中舒服,发疹逐渐减少。唯大便仍溏薄。前方出入。
上方去当归、白藓皮;加党参12克、淮山药12克、焦白术9克。嘱保暖,不要接触冷水,避免冷风吹。
三诊:1月20日。风团已停发。再拟固表祛风巩固之。
玉屏风散9克(分吞) 乌梢蛇片,5片,日二次。
以后根治,没有再发。
按语
上海著名老中医张耀卿(1907~1973)谓:“桂枝汤为张仲景一百十三方之主方,有扶正达邪之功。方中桂枝、生姜辛通卫阳;芍药、大枣和营敛阴,甘草调和阴阳。又桂枝、甘草辛甘扶阳;芍药、甘草酸甘化阴;桂枝、芍药调和营卫。”其归纳桂枝汤之功用如下:
- 1.调和营卫;
- 2.解肌发汗;
- 3.阳虚自汗;
- 4.胃阳不足;
- 5.奔豚气喘;
- 6.少腹虚寒绞痛;
- 7.风湿痹证;
- 8.虚喘;
- 9.小儿慢脾风;
- 10.滋阴和阳;
- 11.冻疮;
- 12.外科阴证。
可谓深得桂枝汤应用之要领。笔者尝以桂枝汤加当归、制川草乌治风寒湿痹;桂枝汤加青蒿、白薇治原因不明之低热,辄能应手取效。