方论选萃
宋·成无己《内经》曰:“寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛。”麻黄,甘草开肌发汗;桂枝,杏仁散寒下气。(《伤寒明理论》)
明·李时珍仲景治伤寒无汗用麻黄,有汗用桂枝。未有究其精微者,津液为汗,汗即血也,在荣则为血,在卫则为汗……。然风寒之邪,皆由皮毛而入,皮毛者肺之合也。肺主卫气,包罗一身,天之象也。证虽属乎太阳,两肺实受邪气。其证时兼面赤,怫郁,咳嗽,痰喘,胸满诸证者,非肺病乎?盖皮毛外闭,则邪热内攻,而肺气膹郁。故用麻黄,甘草同桂枝引出荣分之邪,达之肌表;佐以杏仁泻肺而利气。是则麻黄汤虽太阳发汗重剂,实为发散肺经火郁之药也。(《伤寒论集注》)
明·许宏阴盛阳虚,汗之则愈,下之则死。今此头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶寒无汗而喘者,此阴盛也。若脉浮紧者,为寒邪外盛,故与麻黄汤,汗之则愈也。此正伤寒发汗之证也,头痛体痛,骨节腰痛者,乃寒气不得散,循太阳之经,自足行於背膂而升于头者也;发热者,寒重生热也;恶寒无汗者,则阴寒伤营,营实而卫需,故无汗而喘也。麻黄味苦辛,专主发汗,故用之为君;桂枝辛热,以辛热之气佐以散寒邪,用之为臣;杏仁能散气解表 ,用之为佐;甘草能安中,用之为使。经曰:“寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛。”是也。先圣配此四味之剂,以治伤寒者,乃主伤寒脉浮紧无汗者之所至也。若脉微弱自汗者,不可服此也。(《金镜内台方议》)
明·吴昆太阳伤寒,头痛发热,身疼腰痛,骨节不利,恶寒无汗而喘,脉来尺寸惧紧者,麻黄汤主之。足太阳经,起目内眦,循头背腰腘,故所过疼痛不利;寒邪外束,人身之阳不得宣越,故令发热;寒邪在表,不复任寒,故令恶寒;寒主闭藏,故令无汗;人身之阳,既不得宣越于外,则必壅塞于内,故令作喘;寒气刚劲,故令脉紧。麻黄之形,中空而虚;麻黄之味,辛温而薄。空则能通腠理,辛则能散寒邪,故令为君。佐以桂枝,取其解肌;佐以杏仁,取其利气;入甘草者,亦辛甘发散之谓。抑太阳无汗,麻黄之用固矣,若不斟酌人品之虚实,时令之寒暄,则又有汗多亡阳之戒。汗多者宜扑粉,亡阳者宜附子汤。(《医方考》)
清·吕震此太阳伤寒之治病也……麻黄走卫发汗,杏仁下气定喘,以是为主,而佐以桂枝入营散寒,甘草和中保液,视桂枝之调和营卫,以取微汗者不同也……盖凡病之在太阳者,全要以营卫上讨消息:风则伤卫,卫气虚则风易入,卫属阳,风为阳邪,两阳相合,则卫强而营反弱,故脉缓而有汗,卫邪易出,但取主桂枝入营助汗,而无取麻黄过泄卫分之气也;寒则伤营,营气实则寒易着,营主阴,寒为阴邪,两阴相搏,则寒凝而卫亦闭,故脉紧而无汗,营邪不易出,宜主麻黄走卫发汗,必兼籍桂枝以散营分之寒也。此本发汗之峻剂,故更不须啜稀粥以助药力也。不用姜、枣者以姜汁升而枣味滞,虑碍杏仁下气定喘之功。又曰:麻黄汤为发汗之重剂,投之不当,受逆非小。即宜发汗之剂,亦需相人之津液,若尺中迟者不可发汗;身重心悸者不可发汗;咽喉干燥者不能发汗;淋家不可发汗;疮家不可发汗;衄家不可发汗;亡血家不可发汗;汗家不可重发汗,俱在麻黄汤禁例矣!然当发汗者,或疑畏而不发,邪气不从表解,转陷入里,其变逆亦不小。总须审系营卫俱实,无汗而喘者,可放心用之而无疑。此全在平脉辩证功夫。(《伤寒寻源》)
清·柯韵伯予治冷风哮,与风寒湿之气成痹等证,用此辄效,非伤寒一证可拘也。(《伤寒来苏集》)
近代验证
风邪客肺,肺气闭塞,壮热无汗,咳不畅,气急鼻煽,痰鸣神蒙,涕泪俱无,舌白,脉浮紧。症属棘手,急以辛开。
生麻黄4.5克 川桂枝4.5克 白杏仁9克 白芥子4.5克 制南星4.5克 象贝母9克 姜半夏9克 橘红4.5克 远志肉4.5克 生姜汁15滴(冲) 苏合香丸1粒(研细) 鲜石菖蒲9克 煎汤化服。
仇某某,男,成人,感受秋凉之邪,肺气失宣。头痛骨楚,恶寒发热(38℃),无汗,咳嗽气促。苔薄,质略红,脉象濡数。病已三日,证属太阳表实。今拟辛温解表法,宜麻黄汤。
净麻黄3克 川桂枝3克 光杏仁12克 清炙草3克 一帖。
次日复诊:昨投麻黄汤,药后已得微汗,今日恶寒身热已解,咳嗽气逆已平。风寒之邪虽有外达之机,痰湿内蕴肺胃,尚未清彻。苔薄净,质红,脉浮滑。今拟清理余邪而化痰湿。
净麻黄1.5克 光杏仁12克 清炙草3克 云茯苓12克 仙半夏4.5克 嫩前胡4.5克 新会皮3克
张某某,38岁,住天津,于冬季得伤寒证,且无脉。
病因:旬日前曾感冒风寒,经医治愈。继出门作事,又感风寒,遂得斯病。
症候:内外俱觉寒凉,头痛,气息微喘,身体微形寒战。六脉皆无。
诊断:盖其身体素弱,又在重感之余,风寒深入,阻塞经络,是以肺闭。拟治以麻黄汤,再重加补气之药,补其正气以逐邪外出尚可奏效。
处方:麻黄9克、生箭芪30克、桂枝尖6克、杏仁6克(去皮)、甘草6克。
先煎麻黄数沸,吹去浮沫,再入余药一大盅,温服,被复取微汗。
效果:服药后周身得汗,其脉即出,诸痛皆愈。
王某某,女,38岁。
初诊:正月初旬,天候奇寒,势将落雪。忽感伤寒,延余诊视。见其卧床不起,四被复身,尚说寒冷,其实已热气袭人,而彼身热如焚不知也。与沸水饮,亦云不热。视其舌苔,白如铺雪,诊其脉,阴阳俱紧。余曰,此正伤寒也。以麻黄汤加辛附治之。
麻黄9克(先煎去上沫) 桂枝9克 杏仁9克 炙草6克 细辛3克 附片9克(先煎后下麻黄)。
药成进一瓯,汗出竟体,去一被,再进瓯,汗出略少,又去一被,三进药,汗微出,计换上下衣三套,又去一被,以汗透止后服。
二诊:午后 帻出房,余再诊之,脉见沉迟,主新加汤。
桂枝9克 白芍12克 炙草6克 生姜12克 大枣10枚 泡参9克。
药后而愈。
例五 郁焕其治水鼓挟外感案(选自人民卫生出版社《现代医案选•》(第一集)
陆某某,男,52岁。开始足跗浮肿,继则腹亦大,最后面浮气喘咳逆,鼻流清涕,恶寒无汗,怕胀少食,舌白不渴,脉浮而迟,大便自可,小便黄浊,点滴而下,脾湿先伏于内,湿性下行,故足先肿。此时未曾服用温脾汤之温下,乃氤氲化水而腹大。顷者,外感又复侵袭,寒与水合,水乃上奔高源,肺脾气阻而面亦肿矣。治拟解表,先驱外邪。亦即先解其表,后攻其里之法也。
处方:麻黄3克、桂枝9克、杏仁9克、椒目4.5克、细辛2.4克、广皮9克、冬瓜子皮各12克、茯苓皮12克、苍耳草12克。
嘱一服后,汗出止后服。
越五日又往,面肿已退,咳喘与恶寒亦消失,惟大腹便便,治拟五苓散加味。
处方:焦白术4.5克、泽泻6克、猪茯苓各12克、广皮9克、肉桂2.4克、腹皮9克、光杏仁9克。
另鼓胀宽中丸一包药汤送下。
第三次复诊时,据云:服药后大泻三四次,水如崩下,知饥能纳,纳亦能运,其腹虽大,按绵软,小便亦较长,乃用大温中丸(2)180克,每日9克,分二次白汤下。
第四次复诊时,仅存足肿而已。
处方:苍白术各3克、茯苓皮12克、木瓜3克、广皮9克、生薏仁12克、独活4.5克、泽泻12克、车前子12克、肉桂2.4克。
嘱其服十剂,忌盐3日。
治法1:鼓胀宽中丸:芫花,大戟,甘遂,商陆,蓬术,生军,元明粉,巴豆霜各30克,共研末,醋糊丸如绿豆大,每服3克,五更时白汤下。
治法2:大温中丸:制香附,醋制针砂各500克 青皮180克 川朴,苍术,白芍各150克 白术,广皮,茯苓皮各150克 粉草,苦参各60克 山楂15克。
共研糊丸绿豆大。每服3克,日三次,食后白汤下。
方协恭,男,53岁,皖人,住南通。
原因:先伏湿邪,复伤于寒。
症侯:恶寒发热,遍身疼痛,腰肢不举,不能转动。
诊断:脉象左浮右缓,浮乃伤寒之征,缓即蕴湿之候,脉症合参,此伤寒挟湿症也。
疗法:治宜寒湿兼顾,寒阴互病,闭塞不宣,势将凝涩。非辛温大剂不能胜任,拟麻黄汤加味。
处方:陈麻黄1.5克、川桂枝9克、光杏仁9克、宣木瓜6克、薏苡仁9克、丝瓜络9克、福泽泻6克、生甘草15克、生姜二片。
效果:初服微效,再服大效,三服全愈。
例七 高辉远治肌衄(结节性红斑)案(选自《高辉远临证验案精选》)。
贺某,女,38岁。1991年8月6日就诊。证见患者全身散在稍隆起皮肤的结节性红斑,色若葡萄,大小不等,对称发生,四肢多于躯干,发痒,舌质淡,苔白,脉沉细。病程已2月余,经某医院诊断:“结节性红斑”。曾服用肾上腺皮质激素,扑尔敏等西药近3周及清热凉血利湿之中药20余剂均罔效。经人举荐而求治于高师,辨证为寒湿凝滞肌肤之候,治宜辛温宣通,祛寒开凝,用麻黄汤加味主之。
药用麻黄茸5克 杏仁10克 桂枝6克 炙甘草5克 忍冬藤10克 连翘10克 赤芍10克 山栀皮10克 白藓皮10克 滑石15克 蒲黄炭10克。
服药3剂后,红斑见暗,痒止,7剂后大部红斑消退,连投18剂病获痊愈,随访1月未见复发。
例八 高辉远治瘾疹(荨麻疹)案(选自《高辉远临证验案精选》)。
李某,男,7岁,患者1月前始,突然出现“风疹块”,全身性皮肤瘙痒,西医诊断为:“荨麻疹”。曾服西药苯海拉明、异丙嗪、安其敏,中成药防风通圣丸等,效果不理想,请高师会诊。证见皮肤风疹成片,皮肤瘙痒,遇风则甚,以头面、颈部为甚,局部皮肤红肿,发热、无脓疮及结痂,皮肤无破损及流水,饮食一般,大便正常,病人感到鼻塞、喷嚏,周身不舒,见冷风则痒甚,无汗出,病人体质一般,发育正常。舌质淡,舌苔薄白,脉浮紧。高师认为,此为风寒束表,阳气不化,营卫不和,治宜散寒祛风、止痒。以麻黄汤加味主之。
药用麻黄6克 桂枝4克 杏仁10克 甘草3克 防风10克 忍冬藤10克 连翘10克 丹皮10克 蝉衣6克 地肤子12克 生姜3片 大枣5枚。
患者服药后,怕冷风感觉好转,瘙痒亦减轻,然食欲仍差,舌脉如前,原方加焦三仙各10克,再进3剂。服药后瘙痒已基本消失,皮肤仍有红润斑块隐现,饮食正常,二便均可,原方加赤芍10克,红花10克,继服3剂而愈。
按语
麻黄汤性温散寒,味辛开肺,合《素问·至真要大论》“寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛。”之义。清代张石顽、尤在泾、王旭高诸家,咸谓本方中桂枝一味,监麻黄之升泄太过,既与经文相悖,又与实际违背。试观麻杏石甘汤,三拗汤中,去桂枝一味,但具开肺之用而无发汗之力可知。考麻黄汤之应用,不若麻杏石甘汤为广泛,究其原委,不外三端:盖江南卑湿,气暖多风,真伤寒极少,此其一也;风邪上受,首先犯肺,挟温挟湿者居多,苟非透风于热外,渗湿于热下二法,难奏肤功,此其二也;南人腠理疏松,容易得汗,表不出汗者极少。设若发热无汗,取葱豉,柴葛已足胜事,更毋庸麻、桂辛温峻剂劫津伤阳,此其三也。若果风寒暴束,肺气闭塞,痰鸣喘吼,膈煽鼻张,汗出发润者,则又非麻黄汤不能为功。上海儿科名家徐小圃(1887-1961)谓:麻黄为用,应以肺经见证为依归,凡喘咳之属实者,麻黄在所必用,虽无表热亦不例外;反之,表实无汗而无喘咳者,并不尽用麻黄,诚历练有得之语,堪为用麻黄汤者效法。蒲辅周氏每以三拗汤加葱白一法,以治风寒闭肺之咳喘,盖亦有鉴于此耳。