肺胀咳喘

关于肺胀的病证，《内经》早有记载，《灵枢》经脉篇谓：“肺手太阴之脉，是动则病肺胀满，膨膨而喘咳。”胀论篇谓：“肺胀者，虚满而喘咳。”指出肺胀的症状有喘、咳及胸肺部膨满三种。《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气篇中所指咳嗽上气，是以上气为主。所谓上气，即指气急喘逆的证候，亦即是肺胀证，与西医所称之肺气肿略类似。该篇之方治，除明言肺痿肺痈各条外，几全为肺胀而设，可见肺胀症状，是多种多样的，治法也是多种多样的。

肺胀的症状，除《内经》所指有喘、咳及胸肺部膨满三种外，《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气篇指出：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”“咳而上气，此为肺胀，其上喘，目如脱状，脉浮大。”又谓：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”。故肺胀的症状，除了喘、咳、膨满外，还有上气、烦躁、目如脱状几项，并有浮或浮大的脉象。至其所谓欲作风水，似指病情进一步恶化，即可发生全身浮肿，而成为今之所谓肺心病。至其发病机理，巢元方谓：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通，诊其肺脉滑甚，为息奔上气。”秦景明《症因脉治》谓：“肺胀之因，内有郁结，先伤肺气，外复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作矣。”都比较恰当。至其症状，则秦氏谓：“喘不得卧，短息倚肩，抬身撷肚，肩背皆痛，痛引缺盆。”脉象则为“寸口独大，或见浮数，或见浮紧；浮数伤热，浮紧伤寒；寸实肺痈，浮芤气脱；和缓易治，代散则绝。”叙述亦详。综合言之，肺胀是由于内饮外邪，积渐而致。其邪则或为寒凝，或为热郁，或二者皆有。因久而失治，致肺气肿胀，气管不利气道郁涩，而有喘鸣、息促、上气、膨满、烦躁、目如脱状、肩背痛等症状。其脉多浮，则因病在肺家气分之表，或兼大、兼数兼紧、兼滑，则各由于挟有寒凝热郁及痰饮等所致。至其治法，《金匮要略》数方足为准绳，兹分述如下。

1.饮热郁肺，热重于饮，外感风热之邪，则肺气上逆而咳嗽、喘促，吐痰稠粘而黄，喘甚则两目外鼓，头晕，发热，咽干口渴，甚至烦躁。舌质红润、苔黄腻或黄滑，脉浮大。法当清热蠲饮，越婢加半夏汤治之。《金匮要略》以本方治咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者。麻黄、生姜攻外邪以平喘咳；麻黄合石膏，清内热而发越水气；甘草、大枣补脾土以制水；半夏逐痰饮，降逆气。合之则开肺清热，逐饮降逆，邪去饮降，热尽痰消，肺管利，气道通，则咳嗽气喘自平。

2.表寒未尽而挟饮郁热，饮重于热，外邪内饮，相互搏结，以致咳嗽喘促，吐痰清稀而多涎沫，兼烦躁不安，有时头眩，一身痛，恶寒发热，咽干不渴。舌苔白润微黄，脉浮而兼滑。法当解表逐饮清里热并进，小青龙加石膏汤治之。如表寒轻而郁热愈炽，胸满烦躁，咳嗽上气特甚，吐痰稠粘，舌苔薄黄，脉现浮数而微紧，宜厚朴麻黄汤治之。本方即小青龙加石膏汤去桂之辛热，芍药之敛，甘草之缓；而加厚朴以开胸中郁气，降逆除湿平喘；杏仁以利气止咳平喘；小麦以清心火安胃而除烦。合为开肺清热，宽胸降逆，镇咳蠲饮之有效方剂。

3.寒饮郁肺，肺气不宣，复外受风寒之邪，症见头痛身疼，恶寒发热，胸膈痞满，咳而上气，气机不利，喉中痰涎阻碍，呼吸时引胸膈间之水痰出纳喉间，故喉中痰鸣有声，如水鸡之音，咳嗽多吐泡沫清稀涎痰，无汗而喘。舌苔白滑，略带微黄，脉浮紧而滑。似巢氏所谓肺病令人上气，兼胸膈痰满，气行壅滞，喘息不调，致咽喉有声如水鸡之鸣，是肺胀可兼哮证。法当散寒降气，祛痰开结，射干麻黄汤治之。本方即小青龙汤去桂、芍、草，加射干、紫菀、款冬、大枣。射干苦寒，主咳嗽上气，能散痰结而下气。麻、辛发表以散寒；款、菀主咳逆上气，味辛润肺，宣通肺气，平气化痰；半夏去湿消痰，降逆止呕；生姜辛温行阳分，发表祛寒，宣肺气而解郁，治咳逆呕哕；五味收敛既耗之肺气，正气敛而邪气自去，配细辛、生姜，一散一敛，以收开阖之效；大枣补土以安中，兼和诸药性。合之则能散寒降气，祛痰开结，降逆逐饮，故治肺胀咳嗽之类哮者，有著效。

患者头昏眩，一身痛，咳嗽喘促，自觉痰粘着咽喉而难咳出，勉力咳出，其痰稠粘而黄，喉干，但口不渴，心烦躁，面部微浮肿，上眼睑下垂，面部微萎黄，胸胁苦满，神疲，小便较平日为少，唇红，舌质红、苔白微黄，脉浮紧而滑。此乃外受寒邪，内夹水饮郁热之肺胀。法当解表逐饮，清热平咳。小青龙加石膏汤治之。

连服二剂，诸症有所减轻，咳痰爽利，稠粘黄痰转为清稀泡沫水样痰，以麻黄汤加姜、夏治之。

尽剂后，仅微咳喘，自觉胸膈不舒适，以苓桂术甘汤加半夏治之。

又服1剂，即告痊愈。

患者在田间劳动受热，收工回家后，复贪凉而感风寒，当晚即恶寒发热，头痛身痛，咳嗽喘促，吐痰不易出，痰稠浊而微黄，但未及时治疗。时逾两日，更觉头眩痛，一身酸痛，胸腹胀满，发热，口干咽燥，渴欲饮水，烦躁不安，咳嗽喘促，觉痰梗塞喉中，不易吐出，脸微浮肿，眼睑皮肿，舌质红润，苔微黄，脉浮大而数。此外感风寒之邪，寒邪化热，风热之邪侵肺，引动肺脏郁积之热饮而成肺胀。法当清热蠲饮，祛风散寒，宣达肺气，平咳止喘，越婢加半夏汤加味治之。

服药1剂后，诸症减轻，不复再见风邪之症状。越婢加半夏汤原方治之。

尽剂后，咳喘皆愈。