名医简介
郁文骏(1934〜),四川省中医研究院教授。发作期七分治肺三分脾肾
世医常尊仲景表不解不可治里之戒律,岂知本病发作,绝非单纯外邪之故,必内有窠臼伏饮,故单纯治肺,往往效不理想。临证首辨寒热虚实,分证不宜庞杂,七分治肺,三分治脾肾,总的法则肺气宜上宣下泄,脾气宜健运消积,肾气宜潜伏滋补,肺脾肾三脏同治。
发作期分清寒热,主方如下:
轻症寒(实)证:三拗汤合二陈汤加巴戟天、葫芦巴、黑故纸、淫羊藿。
热(实)证:麻杏石甘汤合导痰汤加熟地、女贞子、枸杞。
重症
寒热分证基础方和加味不变,无分寒热均需再加葶苈大枣泻肺汤和“丹红饮”(即丹参、红花二味,为笔者验方),以加强泻肺,活血之功。
极重症
哮喘持续状态,伴有抽搐、神昏、紫绀的症状。其病机为风痰阻塞,痰浊蒙蔽清窍,引动肝风所致,主因在痰,亟需大剂攻逐豁痰之剂,自拟熄风镇喘汤主之:
同时化服控涎丹和金匮肾气丸、复方丹参片。
药有专功,只是每味药的专功古人多因复方应用,未知其详,但亦有认识到的,如平喘药之魁首——麻黄,清·陈复正《幼幼集成·哮喘证治》中说:“哮喘为顽痰闭塞,非麻黄不足以开肺窍,放胆用之,百发百中。”在临证中对于平喘之品除必用麻黄外,还常加用白僵蚕、地龙、秦艽,意在:白僵蚕善通络中之风痰,散窠臼之伏饮,又按现代药理之说,其所含的蛋白质有刺激肾上腺皮质激素入血的作用,间接能缓喘急;地龙所含之氮素也有抗组织胺治过敏和舒展支气管平滑肌的功效;秦艽能显著地降低毛细血管壁的渗透性,有抗过敏作用。以上三味是治疗哮喘的良药,协同辨证论治主方合用,互相增效,相得益彰。
按一般证治规律,发作期当治肺脾,攻字着手,何以同用补肾之品?有无引邪入里之弊?实则非也,热实哮喘,必见手足心热,两颧潮红,此为肾阴亏损,不能上承肺金,滋生内热,炼液成痰,继而加重肺气闭郁,哮喘重作;如系寒实证,必有面色青灰,肢冷多汗,乃为肾阳亏损之证,有是证用是药,亦不离辨证论治之规范。儿科病证,非独哮喘,寒热虚实错杂,数脏同病者甚为常见,故表里同治,寒温并用,攻补兼施亦为常用之法,特别是疑难顽证,此习儿科者不可不知。
缓解期益气健脾补肾敛阳
发作期证治大多数只有控制症状,能不能根治关键在于缓解期的调护与证治,要特别注意两点:一是因为患儿无急迫症状,医者务必向患儿家长说明继续治疗的必要性,同时方药剂型要简便易服,最好是丸散或浸膏,便于坚持治疗;二是要注意调寒温,节戒过敏性饮食,预防感冒。对于气候因子的过敏者,移地疗法受种种条件的限制,故治疗的目的在于改变患儿的过敏素质,消散窠臼伏饮和护卫固表,调节阴阳平衡等至关重要。汇集古今的证治方法或以益气固表治肺为主,或滋补脾肾为主,滋补之中,注重于脾?还是侧重在肾?补阴为主?还是补阳为上?临证经验诸法皆可取,关键在于因人而异,兹提出以下证治三法与方药:
益气固表法的应用:适用于患儿平素怕冷恶风,肤色欠红润,四肢欠温,多汗,脉舌二便如常而无热象者。常用方药以玉屏风散加生龙骨、牡蛎、炒白芍、北五味子。加此4味意在阳在外阴之使,阴在内阳之守,玉屏风散益气固表,龙牡、白芍、五味固精敛阳,相互为用,相得益彰,实为妙用。
健脾燥湿法的应用:适用于脾虚纳少便溏,体质瘦弱的患儿。健脾不用四君子汤呆补,重于运脾燥湿消痰,在临证习用张景岳的六安煎加炒莱菔子、厚朴。莱菔子理气消食运脾,与原方中白芥子合用,直消窠臼伏饮;厚朴与原方中杏仁合用,此乃仿仲景桂枝加厚朴杏仁宽膈降气运脾之法。
补肾敛阳法的应用:适用于无明显外邪而骤然易发的患儿,且多发于阴雨冬日夜间,或素有肢冷多汗,屡发屡止,越发越重之顽症。临证固然亦有素体(肾)阴虚的患儿,宜用麦味地黄丸者,不过十之一二;余多为肾阳虚的患儿,即素体脾肾阳虚之体,故以温补肾阳为主,此为根本。从临床实验筛选古方,考究古今药理,习用《幼幼集成》的补肾地黄丸(其中鹿茸昂贵可用鹿角霜加倍剂量取代)加紫河车。何以选用此方?因陈飞霞自谓:“哮喘于未发之时,可预防之……宜补肾地黄丸,多服自愈。”分析其药效,鹿茸温肾力强,内含生长激素,能促进生长发育,提高免疫系统功能。加紫河车意在补肾益精,既补肾阳而又能敛阳,且擅长于抗过敏。在临证应用,虽不能谓百发百中,但如坚持服用二三月,从此根治永不复发者,确非少数。
以上三法,其中补肾敛阳法是本病证治基本方药,若无他疾,或无阴虚征象者,宜应用始终。益气固表,健脾燥痰法用与不用,要视患儿发病起因、症状、素质而定,亦可数法合用,辨证立法是原则,关键在于精选方药,当以前贤经验结合新医药理、个人临床体验加减而定,不断精益求精,以提高临床实效为准则。缓解期治疗常需坚持服药1〜3月,汤剂不便坚持,以丸散浸膏或片剂为宜。