究开合升降，治久咳痰喘

慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、肺气肿以及肺心病等，都是因久咳不愈或反复发作逐渐增剧的。这些病在病理改变上虽然有很大不同，但是中医对这些病的治疗，都是根据咳喘症状及全身情况而辨证用药的。

按照中医理论，咳喘由肺气不利所致。所以治疗咳喘，首先要弄清楚究竟是肺的开阖、升降哪一方面失职，辨证施治才能达到止咳平喘的目的。

外感受寒，皮毛闭塞，肺气不宣，发生咳喘，其证多见喉痒、鼻塞声重、恶寒身痛、发热无汗。凡见此类证候，无论是急性气管炎或慢性支气管炎发作，皆宜辛散宣肺为主，宜麻黄、苏叶、陈皮、枳壳、桔梗之属，可适当配合前胡、杏仁等清降之品。寒邪外束，肺的开阖失职，在咳喘的同时，只要有上述表寒见证，不仅气管炎，就是肺气肿、肺心病，也要予以宣肺解表，待表寒证罢，再议治本。

支气管扩张，原则上宜清肺润肺，通络止血。如受寒引起复发，或发作时受寒，在咳喘胸痛吐血的同时有明显的表寒见证，亦当予以蜜炙麻黄、荆芥炭、苏叶、桔梗之属宣发肺气。否则咳呛不已，肺络不宁，吐血胸痛亦不能望其缓解。

支气管哮喘，前人本有“急则治标”的方法，不仅有明显表寒见证，宜辛温宣肺；就是不因受寒引起复发，亦应予蜜炙麻黄、苏叶、桔梗、化橘皮等开肺豁痰。常见哮喘病人发作时，胸闷气急、干咳无痰，在咳喘多日之后，逐渐吐出稠痰，胸膈始快而喘亦渐平。前人有见及此，认为构成哮喘的两个条件是：“外有风寒之感，膈有胶固之痰。”所以哮喘一发，宣其肺气，开其痰路，即可使哮喘程度减轻，发作时间缩短。除受寒引起咳喘外，还有“伏热”、“留饮”两种情况必须注意。“伏热”多有苔黄、口渴、痰稠等症，宜辛温宣肺剂中配合黄芩、银花、连翘、瓜蒌皮、川贝等清热化痰。“留饮”即《伤寒论》所谓“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴”的小青龙汤证，其证除有上述伤寒表证外，必苔白、口不渴、咯稀白痰。所以小青龙汤外取麻桂解表，内用姜辛味以温肺逐饮。

例1张某，患慢性支气管炎、支气管哮喘数年。一次因受寒复发，咳喘并作，某医予以小青龙汤，随即喘平咳止，自认为从此得一良方。又一次受寒复发，抄原方照服，虽身痛恶寒稍解，但咳喘增剧，并见苔黄、口渴、胸痛、痰稠、痰中带血。为之改用桑白皮、枇杷叶、黄芩、银花、瓜蒌皮、杏仁、前胡、白茅根等清降药，连服数日，才逐渐平复。本例前次用药有效而后一次用药反而增剧，就是只识一面和没有掌握鉴别“外寒内热”与“外寒内饮”两证的缘故。

肺部感染，清降失职，热客于肺，发为咳喘，多见咽喉不利，苔黄脉数，咳时连声有力，喘时痰鸣急，甚至不得平卧，《金匮》称为“火逆”。治以清热降肺为主，佐宽膈祛痰，宜桑白皮、黄芩、葶苈子、杏仁、前胡、瓜蒌皮、银花、芦根、冬瓜仁、鲜竹茹之属，不可妄用升提之剂。上呼吸道感染，鼻干涕稠，咽中如炙，喉间有痰不易咳出，喉部燥痒时则呛咳不已，当着重加用射干、山豆根、马勃、薄荷、马兜铃之属以清利咽喉。

咳喘不已，兼见苔腻胸闷、食少腹胀，则属“浊痰上逆”之证。此证宜温胆汤加蔻仁、杏仁、苡仁以化痰降浊，肺气始得清降，清润药又当禁忌。肺的升降失职，上逆而为咳嗽，有因火、因痰不同，故虽以降肺为主，但对清热、化痰又当有所区别。

例2朱某，患支气管哮喘多年，常自检古书，自拟方药，因其每发则面赤烦热、口渴引饮，常用清降药如桑白皮、葶苈子、莱菔子、麦冬、玉竹之类有效。一次因冒暑引发，喘又大作，苔腻，胸闷，渴不欲饮，愈用清降润肺药，愈胸满气逆。为之改用二陈汤加蔻仁、草果、杏仁、苏子、紫菀、旋覆花之属，连服5剂，咳喘始平。

肺主呼气，肾主纳气，这是前人观察呼吸运动时所得出的认识，因为呼吸不仅是胸部运动，肺部也需配合运动。气逆咳喘，主要病变在心肺，特别是久咳气逆，络阻血瘀，更与心肺有关（在治疗上有消瘀通络之法）。但咳喘反复持久发作，肺气虚耗，牵动肾气，咳喘时抬肩撷肚，或动则咳喘，喘促则牵动百骸，心悸、少腹逆冲，为肾气不摄，肺气不敛。治此，一是要降冲，一是要纳气。升散、清降之品皆当禁忌。若心阳不振，出现心悸怔忡，咳喘吐涎沫而不渴等“饮邪上凌”之证，当用苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤以逐饮降冲。若肾气上逆，咳喘以入夜为剧，活动时为剧，或自觉少腹逆冲，兼有五心烦热、舌绛咽干等阴虚者，宜都气丸加核桃肉以滋肾纳气；兼有肢冷恶寒，尿清苔白者，宜肾气丸加鹿茸以温肾纳气。

慢性支气管炎发展到肺气肿、肺心病，多咳喘并作而有上述饮邪上凌或肾不纳气之证。前人治疗久咳久喘之“缓则固本”法，多采用上述诸方。久病年老体弱而咳喘者，兼有食纳减少，腹胀便溏，泛涎不已等脾虚见证，用六君子汤以健脾摄涎，亦属扶正固本之类。

咳喘发作，急则治标，开肺豁痰以缩短病程，咳喘缓解，缓则固本，采用降冲、纳气、健脾以益气。发作时间缩短，缓解时间延长，即使发展到肺气肿、肺心病，也可使其逐渐趋向好转。

例3杨某，年逾七旬，患肺气肿多年发展为肺心病，动则气喘，偶有感冒或感染，则咳喘大作，平时常有舌绛苔黄、口渴痰多等阴虚见证，按急则治标，缓则固本之法处方。治标则开肺豁痰，有感染时配合桑白皮、黄芩、冬瓜仁、银花、鱼腥草；固本则采用都气丸加核桃肉、枸杞、蛤蚧之属，病情逐渐好转。前年因长期冰冻，气候寒冷，出现肢厥脉微、气喘不续、口唇发绀等心衰现象，恐有阴虚阳竭之虞。在滋肾纳气的基础上，配合参茸王浆，每晚入睡前口服1支，连续30多天，春暖之后，病情又逐渐缓解。去年咳喘发作次数与程度都比前年有所减轻。

例4周某，年逾六旬，入秋后，久咳不愈，痰多壅塞。自认为幼年房劳过度属肾不纳气，肾水上泛之证，叠进都气丸不效。续见苔厚、食少、便溏等症，改用六君子汤加紫菀调理肺脾，痰渐减，咳亦渐止。

喻嘉言对外寒引动内饮之证称为“外内合邪”，对肾气上逆，引动膈间支饮，称为“上下合邪”。喻氏此说，虽不足以概括上述咳喘诸证，但能简明地说明喘咳发病与肺的开阖、升降的关系。脾为清浊升降出入的枢纽，肺的开阖、升降失职，当然与脾有关，所以咳喘诸证中亦有脾虚不摄之证。