名医简介
周仲瑛（1928〜），南京中医药大学教授，著名中医学家。咳喘是临床上常见的一种病症，极易反复发作，迁延加重。病理表现每多虚实互见，寒热夹杂，主脏在肺，并与脾、肾、心等多脏器密切相关，现将辨证治疗咳喘的体会作一初步介绍。
外寒内饮，痰浊阻肺症见咳喘气逆，喉中痰鸣辘辘，痰多稀白夹有泡沫，形寒微热，口不渴，苔白滑或白腻，脉少弦滑或沉弦。法当外散风寒，内蠲寒饮，以小青龙汤治之，痰浊阻肺，可配三子养亲汤、二陈汤等化痰止咳平喘。
何某，女，65岁。有慢性咳喘病史，旬前冬夜野行，触冒风寒而致发作。咳嗽频剧，气急作喘，不能平卧，喉中痰鸣，咯痰量多，质稀而有泡沫，胸膺闷塞，微有寒热，有汗不解，舌苔白腻，舌质润，脉细滑。X线检查：两肺透亮度增强，横膈位置低，活动减小。
辨证施治：风寒外袭肺卫，引触寒痰伏饮，肺气失于宣畅。治拟发散风寒，温化寒饮，仿小青龙汤意。药用：
咳而气急，痰鸣量多，舌苔浊腻。上方去五味子加白芥子5g，莱菔子10g，紫菀10g，以加强宣化痰浊之力，再服3日，喘平，咳嗽阵作亦止，痰量减少，胸闷得宽，巩固近月出院。
咳喘之疾，风寒初束，肺气宣降不利，当以宣肺为先。麻黄功能解表散寒，宣肺平喘，为必用要药。若过早投以清肃之剂，反易遏邪。此例患者宿患咳喘，肺卫素弱，复感风寒，引动内饮，相互搏结，故呈典型的小青龙汤证。除治用小青龙汤外，并佐以苏子、白前降气止嗽，药能合证，故迅速取效。
脾肾阳虚，痰浊壅肺症见气短息促，动则喘甚，咳痰量多、色白、质粘，食少，大便溏薄，形寒怯冷，面白无华，肢体虚浮，舌苔白腻，舌质淡，脉沉细滑。治当补虚化痰。脾虚甚者，可用苓桂术甘合二陈汤为主方；肾虚为主者，宜肾气丸苏子降气汤；若标实明显，先以小青龙汤加减，待症情缓解后再治其本。
陈某，男，43岁。咳喘已历33年，每逢冬春则作，近五六年无间寒暑，此次因症情加重，而于2月11日入院。患者面色晦滞，唇色紫绀，呼吸气短息粗，需高枕而卧，动则喘剧，咳痰量多、色黄质粘，混有白色泡沬，足跗微肿，饮食少进，便溏日3行，舌质紫黯，苔中部白腻，脉沉细数，不耐重按。西医诊断：慢性气管炎急性发作，高度肺气肿，肺源性心脏病，肺结核。
辨证施治：脾肾阳虚，痰饮上干，肺气不降。拟温肺脾，纳肾气，化痰饮，苓桂术甘汤、二陈汤、苏子降气汤复方图治，药用：
另用制半夏1g，川贝1g，坎炁1g，沉香0.6g，研粉顿服，每日3次。服药4天，喘咳轻而痰量减，入夜咳喘尚作，动则甚，痰稀白多泡，脘腹胀，大便溏，脉沉细弱，舌苔化。上方去苏子、白前、杏仁、海浮石、姜汁，加干姜3g，药后腹胀能减，次日再入肾气丸12g以温肾化饮，服2日后咳喘平，再加补骨脂、胡桃肉各10g、继续巩固，症情平稳，于3月17日出院。
咳喘多年，正虚可知，故遇劳感寒即发。外邪与痰浊相搏，壅阻肺气，则咳嗽痰多，气短息粗；病久延及脾肾，脾阳不振，失于健运则饮食少进，大便溏薄；肾阳虚亏，肾不纳气，则吸气困难，动则喘甚；肾失蒸化，水气内停，则足跗肿。综合病机，乃肺脾肾同病，本虚标实。故拟标本兼顾，取苓桂术甘温脾化饮：法夏、陈皮、川贝、苏子、白前、杏仁、海浮石等止咳化痰；沉香纳气定喘；继加肾气丸、补骨脂、胡桃肉等，温补肾阳以治本，症情得获稳定。
风寒外束，痰热内聚症见咳嗽气急，吐淡黄而稠痰，兼有泡沫或黄白相杂，恶寒发热，烦躁无汗，头痛，口干欲饮，胸闷，小便黄，大便干，舌苔白腻罩黄，舌尖红，脉小滑数。治宜外散风寒，内清痰热。麻杏石甘汤、越婢汤加半夏治之。如痰色由白转黄而难咯，甚或腥臭，治当清其痰热。根据寒热转化，酌选华盖散、定喘汤、千金苇茎汤等方。
赵某，女，39岁。去年因冒大风暴雨，致患咳喘，虽经治疗，迁延40多天方平。今年4月7日因沐浴受寒，次日咳喘大作，经用青霉素、止咳药，中药宣肺化痰，温肺化饮剂均未控制，于4月18日入院。诊时咳嗽气急，吐痰淡黄而稠，兼有泡沫，胸闷不畅，恶寒发热无汗，头痛，口干饮水不多，溲黄，舌尖红，舌苔中根腻，上罩淡黄，脉小滑数。体温38.7℃，周围血白细胞计数11.1×109/L。中性0.82，淋巴0.15，胸透（－）。
辨证施治：风寒外束，痰热内郁，肺失宣降。拟解表清里，宣肺化痰，师麻杏石甘汤意：药用炙麻黄3g、石膏30g、杏仁10g、甘草2g、薄荷3g、前胡6g、桔梗5g、橘红5g、枇杷叶10g、服1剂，午后身热降至38℃，夜半热平寒罢，微有汗出，头痛已。翌日治守原意，下午身热一度至37.5℃，上方去薄荷，加法半夏6g，射干3g、再服。咳嗽气急获减，第3日痰转粘白，量不多，微有痰鸣，寒热未作，舌苔白腻，原方去石膏，加苏子10g，药后咳喘俱轻，原方巩固，诸症平息，于4月23日出院。
此即徐春甫所谓“有内热而外逢寒则发，脉沉数者，寒包热”之候。风寒外束，肺卫不和，则恶寒发热，无汗头痛；痰浊壅肺，内外相引，肺气失于清肃，则咳嗽略痰，气急胸闷；痰热内蕴则咯痰稠黄，口干，舌苔中根腻罩黄，舌尖，脉小滑数。药用麻黄、薄荷宣散外邪，石膏辛寒清热，温清并用，宣降兼施，佐以杏仁、前胡、桔梗、橘红、枇杷叶、甘草等化痰止咳平喘之品，外邪祛则寒热罢，痰热清则咳喘平。
痰热蕴肺，肺肾阴伤症见咳嗽气急，不能平卧，痰多色黄，咯吐不易，咽干口燥，颧赤，腰酸腿软，舌质红而少津，脉小滑数。治当视其标本缓急，或以清化痰热为主，开壅遏之气，用黄芩、石膏、知母、桑皮、蛤粉、海浮石、礞石、葶苈之属；或以滋补肺肾为主，治生痰之本，选沙参、麦冬、五味子、天冬、生地、冬虫夏草、坎炁等。
秦某，男，55岁。哮喘5年，冬夏易发，此次于10月复发，迁延2月，经用青链霉素、平喘止咳药等减不足言，上月因外感而加重，乃予入院。症见气急咳喘，不能平卧，胸膈满闷，喉有水鸡声，痰多色黄，咯吐不易，汗多怕冷，大便溏薄，舌苔薄黄，脉细滑数。西医诊断为慢性喘息性支气管炎急性发作、肺气肿。
辨证施治：先从痰浊阻肺，肾不纳气论治，予三拗、三子养亲、二陈加南沙参、熟地、沉香、坎炁，同服黑锡丹，并予吸氧，配用氨茶碱等经治9天，病情尚无好转。喘甚时头汗多，痰黄稠如脓，舌质红，舌苔黄，中后光脱，脉细数（110次/次）。此属痰热伤阴，拟麻杏石甘汤加味：
药后喘急缓而头汗少，越日能停止输氧。上方加鱼腥草、芦根，又经4天，脉静（90次/分），喘递减，仍服上方，1周后喘平。但咳痰稠黄难咯，口咽干，舌红少津，脉细滑。阴虚之象已露，转予养阴清化痰热，药用南北沙参、天冬、五味子、白芍、蛤粉、知母、贝母、白前、杏仁、苏子、生甘草、瓜蒌皮。经治半月，症情缓解，继予六味地汤加味，巩固后出院。
本例始起虽因感寒而作，并见汗多怕冷、便溏、动则喘甚等肾不纳气之症，但痰多色黄、舌苔薄黄、脉数等症，提示病有化热趋势，故投以温化寒痰、补肾纳气等法效均不显，后改予清化痰热，方合效机，终投滋养肾阴而使病情稳定。
痰浊伏肺，气阴两伤症见胸闷喘息，动则尤甚，难于平卧，心慌气短，痰白清稀或夹淡黄，不易咳出，食欲不振，脘痞，大便或溏，两颧潮红，溲少，舌质淡红，舌苔淡黄微腻，脉小滑数等。由于证情复杂，虚多实少，故当虚实并治。补虚当审其阴阳，区别肺脾肾三脏主次；化痰宜辨其寒热，选用温化法或清化法。
徐某，男，62岁。咳喘6年，入冬则作，去年11月中旬咳喘大作，经注射青霉素、氨茶碱等治疗2个月不效，于今年1月27日入院。症见胸闷，呼吸浅促，动则喘甚，难于平卧，吐痰欠利，色白清稀，心慌气短，颧暗唇紫，畏寒，面微浮，腰以下肿，足跗按之没指，纳呆，口干不欲饮，溲少便秘，舌质淡红，舌苔淡黄微腻，脉小滑数。西医诊断：慢性支气管炎、重度肺气肿、肺源性心脏病（代偿功能不全）。
辨证施治：先后从脾肾阳虚，痰饮蕴肺，郁而化热，痰热伤阴治疗，迭经宣肃肺气，平喘化痰，温化痰饮，清化痰热，养阴润肺等法治疗12天，病情无明显进步。再予分析病机，认定证属下虚上盛，乃取肃肺化痰，温肾纳气法，药用：
另蛤蚧、坎炁、半夏粉各2g，每日2次分服，继加炒白术10g，茯苓10g。
3天后咳喘递减，痰转白沫，上方增熟地为12g，药后夜间咳喘未作，痰少，下肢肿减。第5日动则作喘变减，浮肿消退大半，舌苔化，质偏红，溲量多，可以坐起洗脸，饮食增，心率80〜90次/分。服上方20多天，即可在室内漫步，惟晨起有一阵咳嗽，痰粘白，舌苔薄净，脉小滑，至3月5日改用调治肺脾肾之剂巩固，至3月18日出院。
本例患者病机复杂，既有胸闷喘息，呼吸浅促，肺气升降不利之候，又有动则气促、难于平卧的肾不纳气之症；既有心慌不宁等心气不足的表现，又有食欲不振、浮肿等脾失健运的症状。此外，畏寒为阳虚，颧红口干，舌红，脉小数为阴虚；吐痰欠利，色白清稀提示痰饮伏肺，而治程中痰转稠黄又为痰从热化。开始屡易其治而未效，因未抓住肾虚肺实的特点，后以补肾为主，同时清肺化痰，肺脾肾同调，方获显效。
