哮喘案绎

叶氏治哮，病发时以宣肺化痰为主，如小青龙汤、千金苇茎汤合葶苈大枣汤，或葶苈大枣汤合皂荚丸；不发时以健脾补肾为主，如四君子汤、金匮肾气丸。痰喘频发，以真武丸温阳化饮。

邵新甫总结叶氏之治喘经验，分为四端：“大凡实而寒者，必挟凝痰宿饮，上干阻气，如小青龙、桂枝加朴、杏之属也。实而热者，不外乎蕴伏之邪，蒸痰化火，有麻杏甘膏、《千金》荦茎之治也。虚者有精伤、气脱之分。填精以浓厚之剂，必兼镇摄，肾气加沉香、都气入青铅，从阴从阳之异也。气脱则根浮，吸伤元海，危亡可立而待，思草木之无情，刚柔所难济，则又有人参、河车、五味、石英之属，急续元真，挽回顷刻，补天之治，古所未及。更有中气虚馁，土不生金，则用人参建中。”叶氏治喘，提出了“在肺为实，在肾为虚”的纲领。他说：“外感之喘治肺，内伤之喘治肾”，又说：“大凡出气不爽而喘为肺病，客感居多……由乎阴弱失纳，乃吸气人而为喘，肾病何辞。”叶氏从病因、呼吸症状分辨病位在上或在下，从而决定采用宣肺化痰平喘或补肾纳气平喘的治疗原则。这一论述，是他临床的经验总结，有重要的指导意义。后世不仅重视叶氏此论，而且又有新的补充，如方仁渊说：“实喘治肺，须兼治胃；虚喘治肾，宜兼治肺。”实际上，在叶案中已经有这样兼治的例子，不过叶氏没有在理论上明确提出兼治罢了。不仅如此，叶氏在治咳喘中，还兼顾治肝，如有肝逆、肝郁、肝虚症状。往往参合清肝、疏肝、平肝、镇肝、养肝、通络等法。

一、实证

1.寒邪犯肺

（1）肺郁不宣：症见先寒后热、不饥不食、继而浮肿喘呛、俯不能仰、仰卧不安，治宜轻宣肺气，用麻杏苡甘汤加茯苓，或用兜铃牛蒡方（兜铃、牛蒡、桔梗、生甘草、杏仁、射干、麻黄）。如哮喘痰血，用旋覆米仁方（旋覆花、米仁、橘红、瓜蒌仁、苏子、茯苓）。

（2）外寒内饮：新邪引动宿邪，症见哮喘、不能着枕、暴凉而发、脉左大右平，治宜散寒化饮，轻则用桂枝茯苓方（桂枝、茯苓、干姜、五味、杏仁、炙草、白芍、麻黄），或桂枝汤去芍加茯苓，或小青龙汤去麻、辛、加石膏，或小青龙汤去桂、芍、草，加杏仁、人参；重则用小青龙汤（麻黄、桂枝、细辛、半夏、五味、白芍、干姜、甘草）。痰甚兼寒，用桂枝杏仁方（桂枝、杏仁、橘红、厚朴、半夏、炒白芥子）。

2.风热壅肺

（1）风热壅肺：症见寒热头痛、咳逆喘急不得卧、胁痛、脘中痞胀、二便不利，治宜苦辛开肺，用薄荷桑叶方（薄荷、桑叶、象贝、杏仁、沙参、黑山栀），或栀豉汤加味（杏仁、瓜蒌皮、郁金、山栀、苏梗、香豉），或紫菀瓜蒌方（紫菀、瓜蒌皮、杏仁、山栀、郁金汁、枳壳汁），或芦根杏仁方（芦根、杏仁、瓜蒌、连翘、通草、桑皮、桔梗）。

（2）肺气痹阻：症见卧则喘急、痛映两胁、面浮胸痞、寒热、二便少、舌白，治宜开肺化痰，用千金苹茎汤，或加葶苈、大枣。如喘急腹满、鼻窍干焦、声音不出，用千金苇茎汤合葶苈大枣汤，接用千金苹茎汤合泻白散加减（桑皮、地骨皮、苡仁、冬瓜仁、芦根汁、竹沥）。如风温化热上郁，肺气咽喉阻塞，胸脘不通，致呻吟呼吸不爽，上下交阻，逆而为厥，用芦根桑叶方（芦根、桑叶、滑石、梨皮、苡仁、通草）轻宣肺气。

（3）湿热伤肺：症见气室声音不出，治宜轻扬，用羚角连翘方（羚角、连翘、竹叶心、赤豆皮、川贝、银花），暮服威喜丸二钱。

（4）热壅气分：症见咳痰、痹痛、渴饮、大便不爽，治宜清热通痹，用木防己汤加减（紫菀、通草、石膏、花粉、木防己、苡仁、杏仁），或加桂枝、桑枝。

3.三焦闭塞

湿浊壅遏，症见喘满不堪着枕，小便不利，治宜中满分消法，用葶苈杏仁方（葶苈、杏仁、桑皮、厚朴、猪苓、通草、大腹皮、茯苓皮、泽泻）。如暑湿漫处三焦，症见坐不得卧、胸满气喘、气痹生肿，治宜开三焦气分，用杏仁滑石方（杏仁、蔻仁、滑石、寒水石、猪苓、广皮、厚朴、苓皮）。如湿痰阻遏，症见咳逆不得卧，痰降嗽始却，治宜化痰降气，用杏仁旋覆花方（杏仁、旋覆花、茯苓、姜汁、半夏、瓜蒌、白芥子、竹沥）。

4.肝逆夹饮

症见动怒气冲，喘急不得卧息，按其左胁即冲气发喘，背上一线寒冷直贯两足，两足逆冷，入暮为剧，脉弦劲，治宜平肝降肺，先用越婢汤散饮泄热，接用旋覆花汤加味（旋覆花、青葱管、新绛、炒半夏）。如嗽逆呕逆不得卧，治用旋覆代赭汤加减（人参、旋覆花、白芍、茯苓、代赭石、南枣）。

二、虚证

1.肺脾气虚

症见宿哮肺病，劳烦则哮喘，久则气泄汗出，食入泛呕，或不食，治宜甘药补土，母以生子，用四君子汤（人参、茯苓、白术、炙草），或人参建中汤去姜（人参、白芍、桂枝、炙草、大枣、饴糖）。如喘急痰多不食，用黄精胡麻方（黄精、胡麻、炙草、茯苓）。

2.阳虚夹饮

症见浊饮自夜上干填塞，冲逆不得安卧，或宿哮，痰喘频发，治宜温阳化饮，用真武汤，或用真武汤加减（人参、熟附、干姜、茯苓、猪苓、泽泻）。

3.肾气不纳

（1）肾阳虚：症见宿哮，病发喘不得卧，精神日衰。对此宿疾分两期治疗：平时服济生肾气丸去桂、膝，病发时服葶苈大枣汤或皂荚丸（皂荚、枣）。如哮喘音哑，劳倦不复，用加减八味丸，每次7g，盐汤送。如短气以息，身动即喘，肾气不摄，用七味都气丸，或桂苓五味甘草汤加胡桃肉，或加杏仁、干姜（此方在《未刻本叶氏医案》中用得甚多），或用熟地附子方（熟地、附子、茯苓、车前、远志、补骨脂），或附子紫石英方（附子、五味、胡桃、茯苓、沉香、紫石英）。

（2）肾阴虚：症见色萎腠疏汗出，吸音颇促，频年咳嗽喘急痰多，神衰呓语，耳聋鸣响，胸闷食少，脉大而动搏。治宜摄固下真以治根本，用六味地黄丸加牛膝、车前、胡桃，或熟地萸肉方（熟地、萸肉、龟板、阿胶、牛膝、茯苓、远志、五味、磁石、秋石，蜜丸），或熟地海参方（熟地、萸肉、五味、海参胶、淡菜胶、茯神、山药、芡实、莲肉、胡桃），或熟地胡桃方（熟地、胡桃、牛膝、车前子、茯苓、青铅），或熟地牡蛎方（熟地、茯神、丹皮、牛膝炭、川斛、牡蛎、泽泻、穞豆衣）。如果浊痰阻气，还可在卧时加服威喜丸（茯苓、猪苓、黄蜡，以竹沥、姜汁泛丸）以清肃浊痰。

（3）肾阴阳两虚：症见久嗽，身动即喘，晨起喉舌干燥，夜则溲溺如淋，形瘦食少，脉细尺垂，治宜辛润肾气，用熟地补骨脂方（熟地、萸肉、五味、补骨脂、胡桃、牛膝、茯苓、山药、车前子，蜜丸），或熟地牛膝方（熟地、枸杞、牛膝、巴戟、胡桃、青盐、补骨脂），或人参胡桃方（人参、炙草、五味、胡桃、熟地、萸肉、茯神、山药），或河车阿胶方（河车、龟板、川斛、芡实、天冬、茯神、熟地、牡蛎、五味、阿胶、山药、湖莲）。

（4）肾真不固，肝风妄动：症见喘促昏瞀，冲逆陡发，热炽在心，遍身麻木，治宜温下清上法，用玉真丸（硫黄、硝石、石膏、半夏、姜汁糊丸）。如肾真不固，身动喘急，足跗至晚必肿，肉消食减，用坎炁人乳方（坎炁、人乳粉、五味子、胡桃肉，蜜丸，人参汤送）。

4.心肾阳衰：症见喘息吸不得入，神气冒昧，治宜温补收纳固脱，用参附汤加味（人参、熟附、茯苓、车前子、胡桃）。

方案选析

一、桂枝茯苓方

主治：感受寒邪，痰气阻滞，哮喘咳嗽，不能着枕。方中以麻黄、桂枝散寒解表，杏仁止咳平喘，干姜、茯苓温化痰饮，配五味、白芍、炙草收敛肺气，使邪除而不伤肺。全方有散寒化饮平喘之效。本方与小青龙汤相似，仅以杏仁、茯苓取代半夏、细辛，其用意与顾及痰气阻滞有关。

二、兜铃牛蒡方

主治：肺痹，咳喘，发哮，失音。

方中以麻黄、杏仁、甘草（三拗汤）性温以宣肺止咳，桔梗宣肺祛痰，射干、兜铃、牛蒡三味性寒以清肺止咳平喘。全方有散寒宣肺，清热平喘之功。本方组方大旨与麻杏石甘汤大同，它以射干、兜铃、牛蒡三味取代石膏，不仅能清肺，而且还能止咳化痰平喘。

三、葶苈杏仁方

主治：湿浊壅遏，肺气不降，三焦闭塞，喘满不堪着枕，小便不利。

方中以杏仁、桑皮宣开肺气，葶苈泻肺通便，厚朴、大腹皮理气宽中，猪苓、茯苓皮、泽泻、通草通尿利水。本方着重点虽然不在止咳喘，但是理气分消水湿，使三焦闭塞开通，则喘满肿胀可除。

四、杏仁旋覆花汤

湿痰上阻，咳逆不得卧，痰降嗽始却。

主治：：湿痰上阻，咳逆不得卧，痰降嗽始却。

方中以杏仁、旋覆花肃肺止咳，半夏、姜汁、茯苓、瓜蒌、白芥子、竹沥化痰祛饮，全方有祛痰平喘之功，对痰喘甚效。

五、健中运湿方

幼稚哮喘，由外来风寒，必从肺治，因过食甘腻，必兼理胃，久发不已，病气蔓延，不独在肺胃间矣。故因劳致发，遇冷而发，乃卫阳已虚，烦动火升面赤，皆肾阴内怯，虽非色欲之损，然因病致虚也。须知病是有余，体属不足，不可徒用攻痰逐气，取决一时。当未发之时，病机潜伏，只宜培土以运痰，土旺则肺气充，壮水纳气以益肾，子气充长，母气自强，此为子母相生之治，守之日久，发作自缓。况宿病无急攻之法，或寓攻于补，或攻补兼施。然寒暄饮食调摄，于此症尤当加慎。

早上服补纳肾气方：姜汁制熟地，生白芍，怀山药，丹皮，云苓，紫衣胡桃肉，咸秋石，泽泻，蜜丸桐子大。

主治：：胃虚生湿痰，哮喘痰多。

方中以人参、金斛养胃气阴，半夏、陈皮、茯苓、枳实、地栗化痰散结。全方有健中运湿痰之功。

六、熟地萸肉方

主治：上实下虚，色痿腠疏，久咳喘急痰多，胸闷食少，耳聋鸣响。

方中以熟地、萸肉、龟板、阿胶滋补肾阴，茯苓、远志化痰祛饮，磁石、五味、牛膝摄纳肾气，秋石滋阴降火。全方有补肾阴、纳肾气之功，对上实下虚者以下虚为重尤宜。

加减：喘呛心悸，加山药、茯神、湖莲、芡实以补心脾。喘促气逆，加青铅、胡桃以镇逆。肾元不足，加海参胶、淡菜胶以滋养肾元。痰多，合用威喜丸或皂荚丸。

七、熟地补骨脂方

主治：肾气不纳，身动即气促喘急，形瘦食少，脉细尺垂。

方中以熟地、萸肉、牛膝补肾阴，补骨脂、胡桃肉补肾阳，茯苓、山药健脾胃，五味子、胡桃敛气纳气平喘，车前子祛痰止咳利水。全方有两补肾中阴阳、纳气平喘之效。

加减：如无萸肉，可以枸杞代之。暴喘汗出，加人参。肾虚较甚，加巴戟天、青盐。

（据陈克正主编的《叶天士诊治大全》改写）