久泻执三证 辨识需入微

慢性腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄，或排出脓血，病程在2个月以上者。病多由急性腹泻传变而来，其证属虚属寒，或寒热虚实错杂，每因饮食不慎，反复发作，病深难治。本人结合自己临床经验，对慢性腹泻分三证进行辨证论治，取得较满意的疗效，兹介绍如下。

虚实互见

主症：胃脘胀满，食后尤甚，肠鸣下利，便色黄而有粘液，便后有泡沫，甚则粪便带血，后重虚努，食少倦怠，苔黄厚腻，脉濡偏数。

本证多由饮食不节或六淫七情所伤，以致脾胃受伤，运化升降失常/产生内湿，湿郁化痰，痰郁化火，湿热交阻，大肠传导失职，发为湿热泄泻，失治误治，进一步发展而来。其病机为脾胃气虚，湿热不解，虚实互见，寒热错杂。

辨证要点：本证的特征，既有食少纳呆倦怠，食后胃胀等虚证，又有便色黄而有粘液，后重虚努，苔黄腻，脉濡数等实证。其中便色黄而有粘液，尤为诊断的依据。《金匮要略·五脏风寒积聚》篇说：“大肠有寒者多鹜溏；有热者多肠垢。”朱丹溪在《平治荟萃·泄泻·湿治有多少》中也说：“夫泄有五：飧泄者，水谷不化而出，湿兼风也；溏泄者，渐下浊积粘垢，湿兼热也；鹜泄者，所下澄彻清冷，湿兼寒也；濡泄者，体重软弱，泄下多水，湿自甚也；滑泄者，久下不能禁固，体重软弱，泄下多水，湿自甚多。”本证为五泄之中溏泄与濡泄的混合型，故“体重软弱，渐下污积粘垢”，两症为其诊断要点。

治疗：朱肱《活人书·伤寒下利门》说：“伤寒下利，寻常胃中不和，腹中雷鸣，生姜泻心汤最妙。”今仿《活人书》法，当健脾和胃，辛开苦降，以半夏泻心汤为主治之。

半夏泻心肠由半夏、黄连、黄芩、人参、干姜、炙甘草、大枣等7味药组成。半夏和胃降逆，温化痰湿，因本证属寒热错杂、虚实互见，故既用黄连、黄芩苦寒泄热，又用半夏、干姜辛温散寒，更佐人参、炙甘草、大枣补益脾胃，助其健运。为辛开苦降健脾和胃之法，从而恢复中焦升降，消除肠胃湿热。若湿盛泄多者，加苡仁以助脾去湿；若热盛伤络、腹痛便血者，去干姜之温燥，加炮姜、地榆，再取炮姜之温寒止血，地榆凉血止血而定痛；若湿热壅滞大肠，传导失职，里虽不急而后重者，则少加大黄以消积导滞；若脾虚较甚，泻下水多者，用连理汤。

例1吕某，男，40岁。1978年12月13日初诊。

1971年3月，因感冒未愈，吃了一餐狗肉，始起腹泻，以后每因饮食不慎，腹泻即反复发作。1971年11月，因病情加剧，在某医学院附属医院住院治疗。大便检查：红细胞（++），白细胞（++），脓细胞（＋），粘液培养未见致病菌。钡剂灌肠检查：结肠纤维镜检见肠粘膜充血、水肿，未发现溃疡及恶变。病理检査报告：肠粘膜呈慢性炎症改变，粘膜有纤维化及炎症细胞浸润。诊为慢性非特异性溃疡性结肠炎I期。症见胃脘痞满，打嗝，肠鸣泄泻，每日2〜3次，便色黄而带稀粘液泡沫，时有便血，未有后重感，左少腹压痛；伴有头痛、眼花、饮食减少（虚实互见证）。法当健脾和胃、辛开苦降，予半夏泻心汤加味：

每日1剂，水煎服，连服20剂，待大便成形后，改为每2〜3日1剂，以巩固疗效。

复诊（1979年1月31日）：服上方约30剂后，诸症消失，胃纳增进，大便正常，体重增加，惟稍事操劳，尚觉神疲倦怠，苔薄白，脉缓弱。再以六君子汤加当归、黄芪调理而愈。随访至1980年11月未见复发。

脾虚证

主症：大便时溏时泻，完谷不化，不思饮食，食后脘闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠，头昏眼花。舌淡苔白，脉象缓弱。

本证多由慢性腹泻虚实互见证失治误治而来，也有寒湿直中太阴而得者。其病机为脾虚不运，寒湿不化。

辨证要点：本证的特点是既有头昏眼花，神疲倦怠，面色萎黄芩脾虚血弱证，又有湿浊不化的大便溏泄，水谷不化等寒湿之证。大便稀薄频多，尤为本证的确据。本证与湿热泄泻大便粘稠、色黄恶臭截然不同，一般不难鉴别。

治疗：温中散寒，健脾燥湿，以理中汤为主。方中人参、炙甘草补益脾气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿。脾阳健运，寒湿得化，则诸症自愈。若胃中有寒饮，呕吐清涎者，合吴茱萸；若见中气下陷，下焦不固，滑泄不止者，合赤石脂禹余粮汤。

例2梁某，女，22岁。1979年1月6日初诊。

1997年在农村插队，经常饥饱失常，以后渐见胃脘胀闷，打嗝，继而肠鸣腹泻。经服土霉素等药，病情可暂时缓解，饮食稍不注意，泄泻又复发，经常大便溏泻，且有粘液泡沫，时有后重感。醒后口干口苦，食不知味，曾经中西医多方治疗，未能根治，病情日趋严重。现在症见胃脘痞满，打嗝，呕吐清水，饮食减少，每餐只食1两米饭左右，肠鸣腹泻，日2〜3次，大便稀薄，每食有菜豆芽等物，即见食物不化，头昏眼花，四肢倦怠。舌质淡，苔白腻，脉缓弱。诊为脾虚泄泻。法当健脾和胃，温散寒湿。先予理中汤合吴茱萸汤加味以治本。

处方：

再诊（1月14日）：服上方6剂后，胃脘不胀，呕吐止，食欲增加，大便仍溏。前天因进食少许水果，又腹泻加剧，每日三四次，肠鸣则泻，其势甚急，苔白腻，脉弱。给予理中汤合赤石脂禹余粮汤：

三诊（1月31日）：服第二方十多剂后，诸症大减，大便已正常，食欲增加，苔白脉弱。给予六君子汤加干姜、吴茱萸、大枣，作善后调理。随访至1983年3月未见复发。

肾虚证

主症：黎明之前，脐下作痛，肠鸣即泻，泻后则安，腹部畏寒，有时作胀，下肢觉冷，头昏耳鸣，腰膝酸软。舌淡苔白，脉沉微细。

本证多由脾虚泄泻进一步发展而来。

辨证要点：既有头晕耳鸣腰酸等肾虚证，又有肠鸣下利，滑脱不禁，尤以五更泄泻为本证的特征。而脾虚泄泻大便虽稀薄，但无滑脱不禁，与本证迥异。总的辨证方法，应遵张三锡在《医学六要·论泄泻》中所说：“河间辨寒热，黑白分明，可谓确论矣，大都以脉之迟数，口之渴否定寒热，日之新久，腹中痛否定虚实，犹为切当。”治疗：温补命门兼益脾阳，以附桂理中汤合赤石脂禹余粮汤为主。

理中汤温中散寒，健脾燥湿以止利，附子、肉桂壮肾阳以益命门之火，赤石脂、禹余汤温涩固本，以助肾之封藏。脾肾之阳得复，生化有权，而寒湿以化；封藏之职守，则洞泄自止。此证世医多主四神丸，方中肉蔻需去油，否则反而增泻。

例3秦某，女，56岁。1976年2月20日初诊。

素有胃病，去年春节期间因食油腻粘滑之物过多，即见脘腹胀痛，继而腹泻，大便粘稠，里急后重，泻后痛减，口苦，饮食无味。以为伤食所致，减食可愈，未予治疗。嗣后腹泻时作时止，经年不愈。近二三启来，每于黎明肠鸣腹痛，即欲作泻，其势甚急，若不及时登厕，则不禁自遗，少则每日一次，多则三五次，伴有食少倦怠，头晕耳鸣，腰酸腿软，畏寒肢冷，夜尿频多等症。舌质淡而胖大，边缘有齿印，脉沉而微。诊为肾虚泄泻。法当温肾健脾，予附桂理中汤合赤石脂禹余粮汤加味：

再诊（3月4日）：服上方十多剂，大便已成形，诸症大减，食欲大增。仍头晕眼花，倦怠乏力，时或胃脘不适，打嗝，舌淡，苔薄白，脉缓弱。予六君子汤加当归、黄芪作善后调理。随访5年，未见复发。