久泻秘钥逐留饮，甘遂半夏起沉疴

泄泻日久，缠绵难愈。论其病因有脾虚、肝郁、湿胜阳衰、痼冷、滑脱诸说，而参苓、痛泻、胃苓、四神、温脾、养脏诸方用之久矣。又有痰泻、瘀泻之说，故丹溪有蠲痰之剂，清任有活血之方。早年我效法诸家，亦常取效。至其顽重者，虽辗转于健脾、疏肝、利湿、温阳、固涩、祛痰、化瘀诸法，往往无功，病未愈而法已穷矣。于是再求于仲景，见《金匮要略》“痰饮咳嗽病篇”载甘遂甘草相反之药同用，似较十枣、陷胸诸剂尤峻，后世殊难学步，遍考诸家，应用者鲜。我反复研讨，未敢措手。

后于1971年遇一高姓女患，久泻3年，初因产体弱缺乳，自用民间方红糖、蜂蜜、猪脂各125g左右合温顿服，嗣后即患腹泻。3年之间，中西医药多法治疗无效。面色苍白无华，消瘦羸弱，轻度浮肿，晨兴即泻，日三五行。心下满痛，辘辘有声，短气，口干不饮，恶心不吐。上半身自汗，头部尤甚。脉沉伏，右微细左兼细滑，苔白滑。或进健脾益气更剧。勘其脉证，断其为留饮致泻。依据有五：一则其正固虚，内必伏饮，故补反助邪，所谓大实者有羸状而虚不受补者也；二则心下满痛拒按，泻后反觉轻松，满痛亦得略减，继则复满如故，如此反复作病，与《金匮要略》“利反快，虽利，心下续坚满”之留饮下利证合；三则口干不饮，属饮阻气化津不上潮；四则身半以上有汗，属蓄饮阻隔，阳不下通而上蒸；五则脉沉伏而左兼滑象，是伏为饮阻滑有余，主里当有所除。故据“有故无殒”，“有是证用是药”的原则，峻下留饮，予甘遂半夏汤：

先煎甘草、半夏、白芍，取汤100ml，合蜜，将甘遂研末兑入，再微火煎沸，空腹顿服。药后腹微痛，心下鸣响加剧，两小时后连泻七八次，排出脓水样便，泻后痛楚悉去，自觉3年来从未如此轻松，后竟不泻，调养1个月即康复，后未再发。

或赞仲景方善治大症重症，于斯尤信。其后我用此方，屡起沉痼之久泻。

运用是方之辨证要点：久泻，多晨兴即泻，脘腹或胀或痛，泻后即减，减而腹痛，脉沉，或伏或弦或细或滑。临床见此脉症，悉投此方，不必虑。一般药后泻下脓痰水液样便，常使多年夙疾顿除，或见转机，稍事调理即痊。有时遇有诸法遍试不效之久泻，临床虽未见甘遂半夏汤证，亦可相机投予。待泻下后再投先前不效之方，反收速效。如一久泻7年之患，诸药备尝，证属寒湿，服理苓汤20余剂，效不显。乃予此方先行攻下，泻下后反复投理苓，竟收速效。其后凡遇顽固难愈之久泻，可任攻下者，悉以此方先行取泻，泻后随证治之，每每事半功倍，疗程缩短。盖痰饮留结于胃肠回薄曲折之处，则对胃肠形成顽固之刺激，故久而难愈。先行攻泻，去其陈菡，推陈致新，实为治疗久泻之秘钥要着。

考后世泄泻一门，于仲景水饮致泻之义略而未及。仲景云：“水溃入胃，必作利也。”除甘遂半夏汤证外，《伤寒论》157条十枣汤证有“下利”证，小青龙汤加减法有“若微利者，去麻黄加荛花”例皆主此义。本病之机制，喻嘉言认为是“有形之饮，留结于胃肠之间”，且提出“窠穴”说，均属卓识。饮结胃肠，下迫作泻，泻后饮热稍减，阳气略通，证似稍减，所谓“病者脉伏，其人欲自利，利反快”；而窠穴未除，水饮复聚，故满痛如旧，所谓“虽利，心下续坚满”，知非仲景之峻剂，无以摧其窠穴。即使久泻正虚，亦不可畏虚贻患，当先行攻逐，必邪去而正始复。

又此类久泻多作于清晨，似与命门火衰之五更泻相类，我从《金匮》“此为留饮欲去故也”一句，悟出此为正邪相争之机。盖饮为阴邪，当寅卯阳气升发之时，则气动饮行，故泻而症减一时。随其实而攻之，因其势而导之，此乃仲景立方之旨。

本方甘遂甘草反药同用，尤在泾“盖欲一战而留饮尽去，因相激而相成也”所释精当。是医亦有激将之术矣。因其相激，遂使峻毒之品，深入水饮窠穴而溃决之。故仲景立此方独取甘草之反甘遂者，以相激为用，相反适以相成；半夏之燥，和胃蠲饮；白芍之柔，缓中止痛；蜂蜜调和诸药，既缓药力，且护胃而使相反激争之药免入无过之地。据现代研究，甘遂、大戟、芫花等与甘草同用，确使毒性增加。本方用甘草，显然不仅仅是出任“国老”，从方后注明的煎服法来看，调和诸药之任，在蜂蜜而非甘草，尤注较正确地理解了仲景原义。据临床实践来看，我曾为求无过而将方中甘草去掉，结果药后不效，再加甘草方速效。用蜜亦属重要，日人汤本求真《皇汉医学》曾记吉益东洞之弟子二宫桃亭，在临床上遇此证，用本方就忽略了这点，结果药后造成事故，足以借鉴。