久泻需细审祛邪乃首务

慢性腹泻一证，一般认为虚证多而实证少，据临床所见，单纯之虚证固然不少，但虚实夹杂之证却往往更为多见，每因邪气未去而久泻不愈，愈泻愈虚，以至邪犹存而正又虚。治疗时又多注意理虚而忽视其邪实，虽屡投健脾、固涩之剂亦不能取效。对此，务在先去其实邪，后顾其正虚，或祛邪与扶正兼施，必使邪去正安，方可获愈。

气郁久泻

例1杨某，男，34岁，农民。1977年2月诊。

自诉10年前患“慢性结肠炎”，曾经中西医治疗。10年来，泄泻时作时止，泄下时往往水谷夹杂，并伴胁腹胀痛、胸闷呕逆、嗳气、矢气等症。而且饮食减少，食后即觉腹胀，形体逐渐瘦弱。询其发病之由，答曰：初起原因不明，此后或由饮食不适，或因情志刺激，均可导致胁腹胀痛而触发泄泻。询其痛泻之状，答曰：胁腹疼痛与泄泻相兼，但泻后痛仍不减，必待嗳气或矢气之后，其痛始觉减轻。询知其平日亦多心烦易怒、心情抑郁不舒等症。察其舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。

此证表现一派气郁特点，由肝失条达，气逆侮脾，致使气机失调，于是胁腹胀痛。脾失健运则清气不升，致使上不能纳，下不能摄，于是饮食减少而泄泻频作。遂拟抑肝扶脾法，用痛泻要方合四逆散治之。

服药10剂，胁腹胀痛明显减轻，泄泻亦缓。改拟香砂六君子汤和柴胡、白芍以善后巩固，嘱其再服20剂，其病终获痊愈。

本例泄泻由肝脾失调所起，肝气横逆则侮脾犯胃，而脾胃乃中焦气机升降之枢纽，脾气不升则泄，胃气不降则胀，故尔胀泄并作。此即《素问·阴阳应象大论》所谓“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生膑胀”。故初取痛泻要方抑肝扶脾以止泻，又恐其疏肝理气之力不足，更以四逆散合之，则其效更捷。俟气机得舒，次以香砂六君子健脾和胃，更加柴芍疏肝理气，使肝气得舒，脾气得健，久泻获愈。

寒湿久泻

例2张某，男，24岁，农民。1983年6月诊。

远道来诊，行立需人扶持。询其病由，谓本年初春2月，猝患泄泻，日下七八次，甚或十余次，泄下清稀，时见水谷夹杂。伴大腹疼痛，胀满，肠鸣有声，时作矢气，并兼畏寒肢冷、头晕、心悸、短气、乏力、食少、口渴及面浮、足肿等症。泄泻5个月，诸药不能愈。望其面色黧黑，舌质色淡而舌中罩有白滑苔，脉沉而细。

因询知其口渴非热则不能饮，饮冷即腹中作痛，问其小便短少而色清。析其脉症，乃属脾肾阳衰而水湿不化，以致清浊不分而为泄泻的虚实夹杂证。治以温脾肾，利水湿。用五苓散合四逆汤治之。

服药5剂，泄泻减轻，日仅2〜4次，畏寒肢冷、面浮足肿明显好转，饮食亦觉增进，舌上白苔减少，舌质转红。但腹中仍觉胀满疼痛而肠鸣有声。仍以原方去干姜、甘草，加吴萸治之。

继进5剂，泄泻已止，腹胀腹痛亦除，诸症悉解。唯觉食后腹胀，困倦乏力。此脾气未复，湿邪未尽之候，乃以七味白术散善后。

久泻多虚多寒，而本例所见腹胀、肠鸣、面浮足肿、舌苔白滑以及小便短少等症，系水湿未化之征。遵仲景之旨，“下利气者，当利其小便”。河间云：“湿胜则濡泻，小便不利者，可与五苓散。”故本案取五苓散以“急开支河”。盖久泻阳衰，多由脾而及肾，脾阳衰则运化无权，肾阳衰则固摄无主，于是其泻连绵难愈。时虽暑热之天气，但其寒湿已甚，故仍取姜、桂、附片以温之。加吴萸者，取其暖肝温下，降浊阴，止泄泻，故其效益彰。东垣曾云：“浊阴不降，……泻痢，宜吴萸治之，……用之如神，诸药不可代也。”

积滞久泻

自诉1980年秋患腹痛泄泻，经服药治疗即愈。但此后总觉腹中胀痛，时作时止，且食稍不慎则大便泄泻，每泄则服黄连素类药物，服后泻止，但不过五七日，又复泄泻，春夏秋冬无有间断。如此迁延年余之后，病情加重，出现食后腹胀，大腹部时时隐痛，泄泻时为稀水，时夹未化之食物残渣。若少食生冷瓜果或油腻之品，则腹中气胀，泄泻必作，且愈泄愈甚，于是连续服药，并经住院治疗，但却似效而不效，时止而时泄。如此留连至今，乃至饮食少进，面黄浮肿，神疲形弱，下利清谷，日泻4〜5次。诊其舌苔黄白相兼而腻，脉滑而有力。

余思此人形弱体衰，久泻不愈，且下利清谷，极似虚证。然其舌苔垢腻，脉滑有力，却是有积之实象。疑似之间，再询患者每于食后有何不适？答曰：本不思饮食，若少食则胃中痞闷不舒，食后2〜3小时，即觉腹中胀满，隐隐疼痛，直到大便泻后方舒。由是推测，其肠中必有积滞，因久积未去而导致泄泻留连，因久泻不愈又导致脾胃虚弱，形成了虚实夹杂之证。治当首去其积，次理其虚。乃拟木香导滞丸吞服，再以五味异功散汤剂煎服，以丸剂缓攻其积滞，以汤剂急拯其脾气，如此丸、汤间服，攻补兼施。经治1月，病人饮食增进，腹痛腹胀完全消除，泄泻停止，仅觉精神困倦，大便稀溏，嗣以参苓白术散善后而收功。

饮食积滞之证，初起每见嗳腐吞酸或泻下便臭如败卵等症，但沉积久滞，则脾胃受伤，脾胃虚象一现，则积滞之象隐而难察。为医者临证必须善察隐微，谨防“独处藏肝”。朱丹溪所谓“下利脉反滑，当有所去，下之安”，此其验也。