痢疾论

肠擗之证，《内经》原有下血、下白沫、下脓血之异。推详脉证，大抵以白沫属寒，其脉应沉；脓血属热，脉应滑大。若见白沫而脉反浮，见脓血而脉反弦涩悬绝，为脉不应病，故皆主死。其扼要尤在身热则死、寒则生为大关捩，以肠胃受病，不当更见表热，表热则外内俱困，将何所恃而与攻救邪？更详脏腑诸痢，咸以脉沉小为可治，血温身热主死，《内经》大义如此。再推仲景论痢，以身热手足温为阳回可治，厥逆不返为阳绝主死。此盖指伤寒阴证而言，不可与夏秋肠擗并列而论也。然下痢岂无身热得生者？凡挟邪之痢与时行疫痢，皆有身热，但当先撤表邪，自然身凉痢止。当知《内经》所言血温身热，乃阴虚之本证，此则兼并客邪耳。及观先辈论痢，并以白沫隶之虚寒，脓血隶之湿热，至守真乃有赤白相兼者，岂寒热俱甚于肠胃，而同为痢之说，丹溪从而和之，遂有赤痢从小肠来，白痢从大肠来，皆湿热为患。此论一出，后世咸为痢皆属热，恣用苦寒攻之，蒙害至今未已。即东垣之圣于脾胃者，犹言湿热之物，伤于中而下脓血，宜苦寒以疏利之，脓血稠粘，数至圊而不能便，脉洪大有力者下之，亦认定脓血为热。曷知血色鲜紫浓厚者，信乎属热，若瘀晦稀淡，或如玛瑙色者，为阳虚不能制阴而下，非温理其气则血不清。理气如炉冶分金，最为捷法，设不知此，概行疏利之法，使五液尽随寒降而下，安望其有宁止之日哉！尝见屡服黄连，虚阳迫外，而反发热发斑者；亦有虚阳内扰，忽发除中，反骤能食者；有频用大黄，开肠洞泄，甚至发呃吐蛔者；有大黄下咽，反胀闭不通，阴气上逆，而变中满鼓胀水肿者。凡此之类，未遑枚举。夫天气之热，四时之正令也，因热而恣伤冰水瓜果，是逆其正气，脏腑为寒物所伤而为患也。以逆正气之病，又以逆病情之药治之，何怪变证百出乎？虽是岁之热较他岁倍常，是以患肠游者较他岁亦倍常，其间总轻重不同。所见之积，一皆五色，良由五脏之气化并伤，是以五色兼见。按五色痢古人皆为肾病，以肾为藏精之室，所居之位最下最深，深者既病，其浅而上者，安有不病之理？精室既伤，安能任蛰藏之令乎？仲景所谓五液注下，脐筑揪痛，命将难全者是也。夫以精室受伤，五液不守之患，不知益火消阴、实脾堤水，兼分理其气，使失于气化之积随之而下，未失气化之津统之而安，即口噤不食者，亦不出乎此法。盖肠擗之属，皆缘传化失职，津液受伤，而致奔迫无度，岂可恣行攻伐，以为不易之定法乎？历观时师治痢，无高下贤愚，必用橘皮、枳壳、厚朴、槟榔之属；稍有赤沫，即用芩、连、芍药；水道不利，便与木通、车前；口噤不食，不出黄连、石莲，况世所谓石莲者，皆粤中草实伪充，大苦大寒，与本草所言莲子堕淤泥中，经岁取出者迥异也。凡遇五色噤口，及瘀晦清血诸痢，每用甘草、干姜专理脾胃，肉桂、茯苓专伐肾邪，其效如鼓应桴。初起腹痛后重者，则兼木香、槟、朴以泄之；饮食艰进者，则兼枳实、焦术以运之；阴气上逆，干呕不食者，则兼丁香、吴茱萸以温之；呕吐涎水者，则兼橘、半、生姜以豁之；脓血稠粘者，则兼茜根、乌梅以理之；水道不通者，则兼升、柴以举之；身热不除者，则兼桂枝、芍药、姜、枣以和之；阴虚至夜发热痛剧者，则兼熟地、黄芪、阿胶、归、芍以济之；若数日不已而腹痛后重转甚者，必须参、术、升、柴兼补而升之。久痢噤口不食，此胃气告匮，最为危候，较之初起口噤，尚有浊气可破，积沫可驱，迥乎不同，非大剂参、术，佐以茯苓、甘草、藿香、木香、煨葛根之属，大补胃气，兼行津液，不能开之。但得胃气一转，饮食稍进，便宜独参汤略加橘皮或制香附，缓缓调补，兼疏滞气，最为合剂。如茯苓之淡渗，木香之耗气，葛根之行津，皆当屏除。即如久痢后重用三奇散，取黄芪、防风以致开阖，枳壳以破滞气，以为卓识不群，然后重稍减，便当改用补中益气，转关妙用，全在乎此。若厚朴、枳、橘、砂仁等耗气之药，皆戈戟也。凡脉见弦细小弱，或六部沉小，皆当准此。间有脉来滑大数实者，方可用芩、连、芍药、泽泻之属；挟热后重烦渴者，当与白头翁、秦皮、黄连、白芍之类，误用大黄，变生肿胀。若其人元气未惫，大剂人参、桂、附散其浊阴，尚可救其一二。洞泄不止，服大剂参、术不应，用养脏汤亦不应，惟附子理中汤调赤石脂末，间有得生者。即发呃吐蛔，尚有四逆、参附、吴茱萸汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸等法，然非平日相信之真，纵有生机，亦勿许治。若至发斑发躁，久痢不食，忽发除中，从无救治之法也。尝见痢久虚脱，六脉弦细，厥逆冷汗，烦渴躁扰，呃逆不宁，峻用理中、四逆、白通、通脉之类，虽日进人参二三两，服之非不暂安，脉来微续，手足渐温，稀糜稍进，去后亦稀，三四日后必然骤变，此根气已绝，灯尽复明之兆，切勿因其暂安，轻许以治，徒为识者鄙笑耳。至于妇人临产下痢，最为危殆，郑氏有胎前下痢，产后不止，七日必死之例。予尝用甘草干姜汤加厚朴、茯苓、木香，治妊娠白痢；《千金》三物胶艾汤，治妊娠血痢；连理汤加胶、艾，治赤白相兼之利。驻车丸、《千金》黄连汤、白头翁加甘草阿胶汤，胎前产后五色诸痢，皆可选用。若胎前下痢，产后不止，势莫挽回者，用伏龙肝汤丸随证加减，未尝不随手获效也。世俗治痢，专守通因通用、痛无补法之例，不知因气病而肠中切痛，非温理其气则痛不止；因气陷而浊气下坠，非升举其气则后重不除；因气伤而津液崩脱，非调补其气则积不已；因阴虚而至夜微热腹痛，非峻补其阴则痢痛不息。世人见余用参、术、姜、桂温补气血之药，以为可骇；更有用黄芪、地黄滋阴腻滞之药，益怪甚矣；且有用石脂、干姜温涩固脱之药，以为劫剂而大诽之，不知《内经》中原有涩因涩用之法。盖里急后重，数至圊而不能便，非涩而何？况因涩而过用利气，乃致滑脱不收，安得不用涩以固之耶？更有不知调气，但见下痢日久，便行止涩，轻以粟壳、诃子投之，闭其滞气，迫痛愈加，愈劫愈甚，此与杀之无异也。

（《张氏医通》）