益气温阳搜风清热，治痹大法不离通络

治疗痹证，应以气血为纲，辨明痹痛之虚实。为了简化辨证，系统掌握治疗规律，可把风寒湿痹（风湿性关节炎）、湿热痹（类风湿性关节炎），按其不同性质，划分为风湿和湿热两大类。

痹证之根源悉本乎湿，湿为主气，属阴邪，与风寒相合，易伤营卫，湿从热化，即耗散气阴。治痹最忌不分寒热虚实，一味滥施辛热香窜之品。故立方时多以黄芪为君药，鼓舞气机，气行血行，病邪即无留着，脉络中气血流贯，何以凝塞为痛？且大气一转，纵有留湿，亦可趋下从气化而解，益气驱邪，寓泻于补，相辅相成，可增强他药疗效。

益气通络法

风痹、血痹，具有以风湿为主的证候，形寒发热，肢体厥冷，麻木不仁，痛处多在腰髋臂腿大关节部位，运动功能受限、面色㿠白，精神懈怠，音沉语懒，呼吸短气似喘，舌淡苔薄，六脉沉涩而细弱。此阳气不得发越以达于血脉，营卫循行失调。治宜扶助阳气，宣痹通络。方用加味黄芪桂枝五物汤。

颈部强直疼痛，加葛根；偏头痛，加川芎、蜂房、北细辛；上肢关节挛急，加桑枝、地龙。

温阳通络法

寒邪偏胜，发为痛痹，痛有定处而明显，遇冷更甚，周身经络酸楚，或腰背如坐水中，面色青紫，舌苔白嫩，脉弦紧。此寒邪阻络，治宜温散，俾获微汗而解。方用麻黄杏仁薏苡甘草汤合麻黄附子细辛汤加味。

身热口渴，加生石膏15g；疼痛剧烈，加制川乌6g，蜈蚣10条；肾经虚寒，腰背冷痛，加熟地18g，鹿角霜15g；气虚下肢乏力，加生黄芪30g，怀牛膝15g。

搜风通络法

周痹，四肢游移作痛而无定处，夹瘀者，必口唇青紫，舌有瘀斑，脉沉弦。此证良由经络空虚，痹邪踞以为宅，日久必恙根深痼。叶天士倡“久痛治络”之说，认为非迅疾飞走，不能奏效。主张用搜剔动物药（即虫蚁搜逐的动物类药）。对长期不愈的痹证，吸取前贤用药经验，师其意加以变通，结合活血化瘀，使疼痛缓解，颇具良效。自拟灵动搜风汤。

另加大活络丹每日1丸吞。

兼阴虚风动，手足抽搐作痛，加羚羊角粉0.6g，桑枝9g，白蒺藜15g；烦热口渴，加鲜石斛18g，丹皮9g；纳食少味，加生谷芽30g，麦冬10g。本法以攻逐伏邪为主，易于劫伤胃气或动血。患者如有出血或消化系统疾患史以及妇女经期，均宜慎用。方中蕲蛇一味，其窜透力较强，对疼痛仅局限于一二处的，常服反可致多发性关节炎。至于湿痹变热化风，用之则不对证。

此方以土茯苓甘淡性平作主药，利湿分消，得黄芪扶助正气，羚羊清热解毒，其效尤著。临证用此法治疗类风湿性关节炎、痛风，多应手奏效。服后，胃部如有不适感时，可加蜂蜜60g，分2次冲入药汁服。或于方中加陈皮9g，炙草7g；如痛在上肢，加桂枝9g；腰膝以下，加苍术、黄柏各9g，川怀牛膝各15g；肢体麻木，加防己15g，地龙9g；浮肿，加生白术15g，赤小豆30g；发热，加白薇10g，鸭跖草15g；血沉快者，加忍冬藤、蒲公英各30g。

活血通络法

骨痹（胸腰椎骨质增生症或伴有下肢肌肉萎缩）常因风寒湿邪乘肾督之虚而入侵骨髓，或由压缩性骨折后遗症而引起长期痹痛，俯仰活动不利，两腿粗细不对称，步履痿弱无力，形体消瘦，精神困顿。脉沉迟，尺部尤涩，舌质淡，苔薄白。此为命门阳气不充，寒湿内滞，以致身半以下气血瘀阻而成挛痹。倘久延不治，筋骨将痿废不用。亟宜重剂益气养营，通补兼顾。方用自拟四物振督汤。

上方治胸腰椎骨质增生症，疗效极为满意，症状可完全改善，运动复常。同时对下肢肌痿、栓塞性脉管炎以及手术后截瘫，用之亦可收效。

腰背寒痛较甚，加淡附片9g，上肉桂5g；陈旧外伤，加制乳香、没药各9g，地鳖虫6g；风湿阻络，加防己15g，防风9g；下肢痿弱，加服健步虎潜丸，每日2次，每次15g。

痹既有寒热之分，则治即有补泻之别，因其证往往虚实并存，有实多虚少，或实少虚多之分，故不能一概而论。人身经络骨骱，赖气煦之，血濡之，“邪之所凑，其气必虚”。所以治疗痹证，多着眼于虚，立足于补，尤重益气，以为此乃治虚痛的大法。此外，还应看到，实痛虽由风寒湿三气所形成，无湿则风寒不能独伤经络。至于辨证有行痹、痛痹、着痹三种，无非是痹邪各有偏胜，见症不同而已。在扶正祛邪的前提下，首先要抓住病证的主次和新久以及病位所在。气虚甚者，益气为主，化湿为辅；湿邪甚者，祛湿为主，益气为辅。并分析虚在何脏何腑，湿处上下表里何经何络，做到心中有数。凡久痛阳气必衰，乃累及于肾，故益气之中兼以温肾；伏湿不除，必重伤四肢肌肉，扶阳燥湿之外应兼顾脾胃。

经过长期摸索，初步掌握了痹证的一些治疗规律，近年来，接触到较多病例，不论其属于风寒湿痹、湿热痹或骨痹，运用以上治法，其症状均获不同程度的改善，疼痛缓解，运动功能复常，疗效满意。

用药体会：

1.益气：黄芪益气补中，为众所周知。用于痹证，在大队宣痹祛湿活血通络药中，选为主将，如舟车之有轮楫，能冲锋陷阵，其功尤著。通常伍用参、术。另枸杞一味，王孟英谓其“专治短气”，其味纯甘，能补精神气血津液诸不足也。

2.宣痹：麻黄、桂枝、羌活、独活、乌头、附子、生姜、细辛等，风寒实证，用以疏表取汗，温中散寒。但散而兼润者，则推防风、秦艽，且风药能胜湿，可以并行不悖。

3.通络：运用动物类药，可搜逐深痼经络之邪，如麝香、蛇蜕、地鳖虫、地龙、甲片、全蝎、蜣螂、鳖甲、蜈蚣、虎骨、鹿筋、蜂房等，可配合草木藤茎类：桑枝、青风藤、络石藤、海风藤、鸡血藤、丝瓜络、抱石莲、伸筋草、鬼箭羽等植物药。其中桑枝、地龙治肢端麻木；甲片、鬼箭羽、青风藤止痛之力尤著。“通则不痛”，乃泛指实痛而言。若劳损血虚，筋骨失荣而身痛者属虚，不适用此法。

4.祛湿：湿气流注，肢体痹痛，通阳始能宣痹。祛湿用淡渗之品，是缓调之法，大豆卷、防己、蚕砂、萆薢、苡仁、猪苓、茯苓、滑石、土茯苓、五加皮皆可轻以去实。治湿热痹，以土茯苓、蚕砂为主药，随症加减，其效甚速。

5.补虚：肾虚用地黄、萸肉、菟丝子、破故纸、巴戟、苁蓉、鹿衔草、杜仲等；脾虚用山药、芡实、白术、扁豆、党参等；心虚用丹参、枣仁、柏子仁、沙参之属。

6.活血：当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、乳香、没药、苏木、莪术等，本“治风先治血，自行风自灭”之意用药。

7.清热：风湿化热，灼伤营络，身热起伏不解，宜予清解，用银柴胡、白薇、青蒿、丹皮、忍冬藤、蒲公英、鸭跖草、生石膏、知母等；口苦，溲黄烦热者，酌用黄芩、黄连、黄柏、大黄、山栀等。

例1痛风兼高血压案

患者罹高血压病有年，近患痛风（血检：血尿酸565pmol/L；血沉80mm/小时），两下肢踝关节及足趾外侧赤肿，疼痛难忍，已数晚未能安睡。来杭就诊时，策杖蹒跚。察其舌苔黄腻，脉象弦滑。此痹热在下，痛处重着，暮夜尤痛甚。乃湿热伏邪，扰及肝肾脉络。当因势利导，兼扶正气。

处方：

二诊：服药1周后，腿部疼痛若失，已能弃杖而行，局部红肿已明显消退。据诉小溲色尚黄浊，偶感腰酸，口淡而干，血压基本正常。前方去黄芪、木通、蒲公英、赤小豆，加夏枯草30g，桑寄生15g，独活9g，秦艽15g，生白术15g，生苡仁15g。另配大活络丹，嘱其常服每日1丸。后逾5个月，函告病情已稳定未发。

湿热痹证与风湿痹证，其临床症状有部分相似之处，但如仔细辨析，亦不难诊断。本证病因属于湿热，久则气阴易伤，故忌用辛温宣通。运用以上第一方，对历节痛风、姪痹等同类痹证，于100余例中，绝大多数应手而愈。如有其他兼症，可适当加减。

例2风湿热（变应性亚败血症）案

去年，曾患病毒性感染。自今春3月起，半年来，反复发热，同时伴见皮疹，下肢关节疼痛，咽喉赤肿不适。开始体温中等升高，热前微恶寒，热后得少汗而解。不久，病情增剧，转为高热，体温达39℃〜40.5℃，经住院治疗，（血检：白细胞18.45×10⁹/L，中性0.75；血沉83mm/小时）西医诊断为“变应性亚败血症”。曾用大量强地松及氯霉素，热仍稽留不退，心动过速（140〜160次/分）。出院改就中医诊治。据诉原来发热始于平旦，至中午热退，目前则自傍晚发作，彻夜不安，同时关节肿痛，口干，不思饮食。察其舌色紫暗，脉细涩无力。属气分湿热，伏邪无宣发之机，由气转营，不仅瘀热停留于络，而外邪亦从火化，岂有不入侵阳明之理。今虽肢痹不甚，然风湿热是其根蒂，疏泄清解，实为当务之急。

处方：

糯稻根60g煎汤代水煮药，5剂。

二诊：服上方，身热起伏不定，皮疹呈散在性，明显充血。汗出量多，全身关节痹痛，咽喉不利，热邪仍在徘徊，再拟凉血疏表清热。

三诊：喉痹身痛已减，发热时间缩短，得微汗辄解，热势似有外透之机。因阴津久耗，难任苦寒攻下，滋补又恐留邪，改投甘柔淡渗之剂，轻以去实为妥。

药后身热渐退，诸症缓解，唯胃纳欠佳，膝关节及臂部偶有酸痛。再予益气养阴、化湿宣痹法调治，以竟全功。

本例有高热，关节痛，充血性皮疹。属热痹阳证，为非常见和治疗棘手的病证，从证情实质分析，是虚实表里同病，且发热前必感寒意，热退则除肢痹外，余无所苦，仍属湿热壅阻经络无疑。故先着手疏表清热通络，继用轻剂祛湿养阴以求其本，则正复湿除。