辨证握虚实，施治分补泻

痹证初起，以邪实为主，故常见症状有肢体关节疼痛，屈伸不利，步履艰难。惟其邪气有偏胜，故疼痛性质及其机体反应状态亦有所差异，临床不可不辨。如风气偏胜，则疼痛而酸，且痛无定处而四肢游走，上下左右无所留止。常伴恶风发热，舌苔薄白或腻，脉多浮弦。

寒气偏胜，则血涩不能流，疼痛似掣，宛如锥刺，状如虎咬，痛有定处，痛处发凉，得暖得摩稍适，遇冷尤著，昼静夜剧，舌苔白润，脉呈弦紧。

湿气偏胜，则疼痛重着，痛有定处，肌肤麻木不仁，甚则关节肿胀，苔多白腻，脉呈濡缓。风、湿、热兼备者，则疼痛灼热，复兼红肿，得冷则舒，关节周围或延及小腿部均发生红斑结节，或发热汗出，烦闷不安，口干少饮，舌红苔黄腻，脉呈滑数。

邪留日久，损伤正气，或痹证患者因产后体虚，或久病不复，或年高体弱，往往表现为虚实互见之证。如阴虚者，关节疼痛而局部常有热感，春夏重，秋冬轻，且形体消瘦，口干咽燥，五心烦热，甚则盗汗，舌质红绛瘦小，脉多细数；女性则经期提前，经量多、其色鲜红。

血虚者，关节疼痛伴有肌肉麻木不仁，面色少华，头晕目眩，心悸怔忡，夜寐多梦，舌质暗淡，脉多细涩；妇人则月经愆期，经行量少。

阳虚者，关节疼痛发凉，昼轻夜甚，时时畏寒，口淡不渴，小溲清长，甚则阳痿滑精，舌质淡嫩，脉多沉迟。

气虚者，关节疼痛酸软，肢体乏力，少气懒言，时时自汗，舌质多淡，脉虚无力。

肝肾虚者，关节疼痛多在腰部以下，屈伸不利，且腰膝酸软乏力，或两目昏花，或头晕耳鸣，舌多淡红苔薄白，脉多细弦。

夹痰者，疼痛可局限在某一二个关节，麻木重着酸胀，可有纳少，腹胀，呕恶，舌苔多腻，脉多弦滑。

夹瘀者，关节疼痛酸软，肢体乏力，少气懒言，时时自汗，舌质多淡，脉虚无力。

肝肾虚者，关节疼痛多在腰部以下，屈伸不利，且腰膝酸软乏力，或两目昏花，或头晕耳鸣，舌多淡红苔薄白，脉多细弦。

夹瘀者，关节疼痛如针刺，常于活动后减经，或面色黧黑，甚则唇甲青紫，舌暗或有瘀斑，脉多弦涩；妇人经来腹痛，其色紫黑而有血块。

痹证久延，关节畸形，肌肉枯削，肢体痿废不用，与痿证极为相似，宜细心辨认。鉴别二者要点在于关节之痛与不痛，痹证关节疼痛，痿证则一般不痛。大凡痿证多虚，痹证多实。故临床治疗痹证后期所出现的肢体痿废，多参痿证之治，寓去邪于补正之中，安内攘外，选用《金匮》治“虚劳诸不足，风气百疾”之薯蓣丸调理，多获良效。

祛邪之法，乃针对痹证初起，风寒湿热诸邪痹着而设。临床常用大秦艽汤、桂枝芍药知母汤、四妙散、痛风方等随证化裁。若风气偏胜，则选用大秦艽汤；因风为阳邪，易化热伤及血分，临床应用时多以生地易熟地，丹皮易川芎，赤芍易白芍，以增强凉血清热之力，寓有“治风先治血，血行风自灭”之意。若寒气偏胜，则选用桂枝芍药知母汤。对于此方，不少医家认为是治热痹方，但全方偏于辛热，用知母、甘草二味仅为监制，并非热痹所宜，故本方仍是治寒气偏胜的痹证。若湿气偏胜，则选用四妙散加味，临证常加秦艽、防风以祛风，少加桂枝通阳，且助膀胱气化，俾湿有出路。若风、湿、热兼备，则选用痛风方加减，加银花藤以增强清热通络之功，方中苍术、白芷、南星性偏温燥，用之宜慎。

例1杨某，男，35岁，河北深泽人，农民。

因久居卑湿之地，某年夏在田间浇地，汗出入水，当风取凉，下午即感恶寒头痛，周身酸楚，当晚病情加重。诊见：病者恶寒无汗，虽覆厚被仍寒栗而振，全身骨节痛如虎咬，以肩肘膝为著，四肢不能屈伸，步履艰难，身如被杖，难以转侧，头痛如裂，语音重浊。然按其皮肤热如火炽，六脉浮紧，舌质暗淡，苔白微腻。脉证合参，为风、寒、湿三气杂至，正气受阻，急宜达邪外出，以防它变。拟麻桂芍药知母汤加减。

药下1剂，恶寒、身痛、骨节痛悉减。再进1剂，遍身得汗，诸症大减。改用祛邪扶正并行之法，处独活寄生汤原方，继服3剂而愈。

祛邪扶正并用之法，乃针对痹证久延致虚实夹杂的病机特点而设。其虚者无非阳气、阴血、肝肾不足；其实者仍为风寒湿热滞留不去，或夹痰或夹瘀。因其正气已虚，祛邪宜选散而勿过、温而勿燥、利而勿伤、寒而勿凝之品，加于扶正方中。散风选防风、荆芥、秦艽、桑枝；温寒选桂枝、巴戟天、仙灵脾。利湿选木瓜、薏仁、泽泻；清热则选黄柏、知母、银花藤。若夹瘀者，则合以桃红四物汤，或加丝瓜络以通络；夹痰者，加服指迷茯苓丸或二陈丸。扶正，阳气虚者选用黄芪桂枝五物汤；偏于脾气虚则合以四君子汤；偏于肾阳虚则加仙灵脾、川断、菟丝等。肝肾阴血虚者，选用归芍地黄汤或二至丸加味；伴心悸低热者，则合以天王补心丹。若气血两虚者，则选用薯蓣丸。若气血、阴阳、肝肾皆虚者，则用独活寄生汤，扶正祛邪、标本兼顾。

例2病历号053499，李某，男，7岁，1980年7月3日初诊。

患儿于1979年11月参加体育活动，因全身汗出而当风乘凉，夜晚即咽痛（扁桃腺脾大），发热，体温40℃，继而髋关节疼痛并渐延及全身关节，游走不定，寝不安席，溱溱汗出。遂往某医院门诊，查血沉55mm/小时，予服激素（10mg/日）观察治疗半月，症状稍减，激素一停，则手指关节肿疼。1980年2月至4月，住某医院，查血沉118mm/小时，采用激素（强的松20mg/日）、解热止痛药（阿斯匹林2g/日）治疗，出院时血沉9mm/小时。现在左手指及手背、双蹐趾关节肿胀疼痛，夜卧不宁，汗出，惧风畏寒，纳谷尚可。患病至今，极易感冒泄泻，半月前查血沉83mm/小时，舌淡苔薄白而干，脉细数。

稚阴稚阳之体，运动汗出，腠理开豁，当风乘凉，邪犯机体而发病。然因施治未当，病延数月，邪气痹着不去，正气已受挫损，而成虚实挟杂。惧风畏寒，极易感冒，大便泄泻，夜卧汗出，皆脾阳不振，营卫不和，表气不固所致。拟黄芪桂枝五物汤变通，益气固表，调和营卫。

二诊：1980年7月7日。药下3剂，手背关节胀疼，恶风寒均减，夜寐稍安，仍寝汗，纳食、二便正常，舌脉如前。于前方去葛根、丝瓜络，易桑枝9g，生龙牡各6g。服药后汗出减少，睡眠转佳，恶风畏寒大减，夜卧不需盖被，关节疼痛肿胀消失。尔后一直恒守此方，8月25日查抗“O”100单位；血沉8mm/小时。10月6日起用薯蓣丸，每次1丸，每日两次，巩固调理两月，病情得以控制。