探讨思维决策过程，详明主次用药规律

朱氏认为冠心病患者大多虚实夹杂，而以“本虚标实”为多见，单纯属虚或属实者较少。从收集的128例冠心病患者的统计分析资料来看，也证实了朱氏的这种认识。

“本虚”，朱氏认为主要是气虚和肝肾两虚。患者或偏阳虚或偏阴虚，但每多兼有气虚。肝肾两虚在冠心病患者中也很常见。“标实”，多指本虚影响血液循环、津液输布而导致的气滞、血瘀、痰浊等病机。因此，朱氏治疗冠心病倡用“以补为主”、“以通为用”的原则。“补”，主要是补气、补肝肾；“通”，主要是理气、活血、化痰。

对临床上较常见的气滞血瘀型患者，朱氏认为仅用理气活血药还不够。根据朱氏的长期观察和体验，冠心病人的气滞血瘀，常与气虚有关。因心气不足导致的气血瘀滞，宜用七分益气，三分活血。

朱氏治疗冠心病，不仅着眼于“心”，而且常通过分析五脏之间的关系，进行整体治疗。肾为一身阴阳之根本，且心肾同属少阴，两者互相依存又互相制约；心肺分主气血，且同居上焦。故朱氏在整体治疗中尤重心肾、心肺并治。具体来说，在“本虚”，尤其是气阳、气阴和肝肾两虚为主时，常心肾同治；在“标实”，即表现为气滞、血瘀、痰浊为主时，或对兼有老慢支、肺部感染的冠心病患者，常心肺同治。在胸闷胸痛与情绪或饱餐明显有关时，朱氏又常心肝、心胃同治。

一、确定治疗对象主要矛盾的思维决策过程

朱氏首先根据病人的病史、主诉及各种实验室检査指标，判断患者是冠心病或可疑冠心病。如果不是，则按辨证所属的症证进行治疗。如果是，则进一步分析患者在就诊时的主要矛盾所在。朱氏的思维决策过程是：当冠心病患者就诊时，心力衰竭达到一定的程度（朱氏有自己的判别标准，下同），血压或血糖指标超过一定的限度，近期有中风史，或伴见老慢支继发感染、感冒发热、急性腹泻等，均按主要矛盾所在进行辨证论治，而暂不按冠心病进行治疗。虽兼有其他病证而尚未成为主要矛盾，则朱氏仍按冠心病论治，而用药物的加减来解决兼证。朱氏在掌握上述病证的标准时，虽有一定的灵活性和模糊性（如掌握血压过高限度时，常要考虑患者有无高血压史等因素），但总的来说，仍有一定的法度可以遵循。

二、确定病机的思维决策过程

朱氏将冠心病分为心气不足、气阳两虚、气阴两虚、肝肾两虚、阴虚阳亢、血瘀气滞、痰浊壅塞、痰瘀交阻等8个基本证型，及由此组成的40个复合证型。从临床128个病例的统计分析资料来看，复合病机（亦即复合证型）占绝大多数。朱氏确定病机的思维决策过程大致分为三步：

1.在确立病机前，进行初筛，即把无关的病机首先剔除，其余为候选病机。朱氏头脑中实际存在着判别气虚、阳虚、阴虚、血瘀、痰浊、肝肾虚等组成病机的核心单元是否成立的标准。举例来说，只有气虚、阳虚都达到一定的指标，气阳两虚作为候选病机才有可能被确定为病机。又如痰浊没有达到一定的指标，那么痰浊壅塞，痰瘀交阻的病机首先就被剔除。对于经验丰富，见多识广的老中医来说，这个思维决策过程，常常在极短的时间内完成，但不能因此否定这个筛选思维的存在。

2.从候选病机到最后病机的确定，朱氏常常依靠抓“的症”来确立诊断。“的症”，常表现为特定的证候群。中医理论和临床经验表明，孤立的单个症状和特定的证候群，对于证型确立的意义是大不相同的。如患者有气短、畏寒、动则汗出、舌质淡胖的症状，这时确立气阳两虚的依据就显得非常充分。朱氏认为，这一证候群的意义要比四个孤立症状所表示的意义之和大得多。

3.在复合病机（按朱氏习惯，多为两个）中确定主病机和次病机。朱氏的思维决策主要是结合构成两个病机成立的参数个数和严重程度这两方面来决定的。当两个病机为一虚一实时，除胸痛、胸闷程度严重，或虚证的参数依据相对很少外，朱氏一般将表示“本虚”的病机置前，而将表示“标实”的病机放后。

三、确定随症加减的思维决策过程

随症加减比较集中地反映了朱氏的经验和用药特点。他确定随症加减的思维决策过程主要是：

1.兼证加药分别对待。即有些兼证一出现就考虑加药，有些兼证只有达到一定程度才加药，而有些兼证一般不考虑加药。如便秘这个兼证，只要病人主诉，即考虑加药，因朱氏认为冠心病患者保持大便通畅是十分重要的。头晕是冠心病患者常有的兼证，如只是轻微头晕，朱氏一般不加药，只有程度严重时，才考虑辨证加药。又如病家自诉健忘之类的症状，朱老一般不考虑加药。

2.在兼证较多时，按经验有先加后加的决策。一般与冠心病关系密切的兼证及失血、疼痛等考虑先加，其余则后加，朱氏用药大多在12味药左右，一般不超过15味。

3.朱氏加药，常有习惯的经验“药对”，此时要加就一定是一起加。如夜尿频数，每菟丝子与金樱子同加；肾虚头晕，常首乌合黑料豆并用。

4.根据症状与药物之间的禁忌，确定若干减药规则。

四、复诊的思维决策过程

在复诊时，朱氏主要根据冠心病主症（胸痛、胸闷、气短、心悸、乏力等）的变化情况，大致分为好转、基本不变、加重三类。对于好转或基本不变的患者，原则上守方或随症略作加减。对于症情加重者，朱氏采取对策如下：

1.首先辨察主要矛盾是否转移，若是，则按主要矛盾所在另行辨证治疗。

2.如果主要矛盾没有转移，则通过问诊，判断症情加重是否与劳累、情绪、饱餐、受寒诸因素有关，或考虑是否与气候反常或交节气等有关。若属上述因素所致，则仍守原方，随症加减，并加医嘱。

3.如主要矛盾没有转移，又无上述诸因素影响，则根据症情重辨病机，并确定相应的治则方药。

4.针对症情加重的不同情况，变换方药或加大某些药物的剂量。

治疗冠心病的用药经验

朱氏治疗冠心病，积累了丰富的用药经验。他将冠心病大致分为八个基本证型，每一证型都有比较成熟和习用的基本药物。

心气不足，主用党参、黄芪、丹参、麦冬、益母草；

气阴两虚，主用太子参、麦冬、五味子、丹参；

气阳两虚，主用党参、黄芪、丹参、仙灵脾、附块；

肝肾两虚，主用首乌、黑料豆、女贞子、旱莲草、杞子；

阴虚阳亢，主用生地、首乌、黑料豆、珍珠母、钩藤；

血瘀气滞，主用丹参、益母草、苏罗子、郁金、旋覆梗；

痰浊壅塞，主用桂枝、瓜蒌、薤白、半夏、陈皮；

痰瘀交阻，主用丹参、益母草、半夏、陈皮、郁金、旋覆梗。

补气，朱氏每参芪并用。其中党参一味，在病重时换移山参，抢救用野山参，阳虚明显，常易以红参或高丽参，或配合附块同用。朱氏认为，附子乃温壮肾阳第一要药，能下补肾阳以益火，中温脾阳以健运，上助心阳以强心。治病窦综合征及心动过缓，常须配合参芪及麦冬等养阴药，方能作用持久，相得益彰而较少弊端。偏阴虚者，则以太子参、皮尾参或西洋参代替，或再配合麦冬同用。麦冬一味，朱氏不但用治阴虚者，在阳虚用大队温药时也常加用之，取其强心作用，既有相辅相成的意义，又可起到监制辛温太过的作用。

朱氏认为黄芪是补气要药，较之党参，作用更强，而且善补胸中大气，大气壮旺，则气滞者行，血瘀者通，痰浊者化，此即“大气一转，其结乃散”之谓。基于这种认识，朱氏不但对气虚表现明显者恒用黄芪，而且对血瘀气滞或痰瘀交阻表现为主的冠心病患者，也常以黄芪与它药配伍同用。因今药店配方之黄芪，枝细力薄，故用量常须至15〜30g，其功始显，甚者可用至60g。

补肝肾，朱氏习用首乌、黑料豆、杞子、地黄等药。偏阳虚配合仙灵脾、附子同用，阴虚明显又常合女贞子、旱莲草并投。首乌和黑料豆，补益肝肾，并能降低胆固醇。延寿丹之类，常选首乌为君，说明其有抗衰老作用，而所用首乌，每与黑豆隔层铺垫，反复蒸制，可见两药合用，又有相须之性。临床还观察到，两药对肾虚肝旺的头晕有较好疗效，对改善神疲乏力的症状，也有较好效果。女贞子合旱莲草，即“二至丸”。补肝肾而不腻是其特长，长期服用，对动脉硬化有治疗和缓解作用。朱氏还发现，两药对眼底动脉硬化性出血，有促进吸收的效果。

朱氏认为，人之有生，贵在气血流通，所以无论属虚属实，均需运用或配合运用行气活血药。常用药有丹参、益母草、郁金、旋覆梗、赤芍、川芎等。丹参专入心经与心包经，不论寒热虚实，都可以用，并无禁忌。郁金配旋覆梗，以行气宽胸为长；川芎合赤芍，以活血止痛为优。益母草一味，养血而不滞瘀血，行血而不伤新血，又有降压利水之功，在冠心病伴见血压高时尤宜。胸痛较甚或心绞痛频发者，朱氏常加红花、留行子。对心绞痛发作病程历久，或心衰病人因血流受阻，引起心源性肝肿大或肝硬化者，则加配三棱、莪术两药。关于两药性能，朱氏推崇张锡纯之说，认为用于疼痛和瘀血“性非猛烈而建功甚速”，只要配伍恰当，用之并无流弊。

朱氏治冠心病善用桂枝，在痰浊和痰瘀壅塞胸膺，胸痛彻背或放射肩臂时，尤为常用。当心阳不振，浊阴弥漫，胸膺清旷之区顿成迷雾之乡，投以桂枝，犹如离照当空，阴霾自散。历来多以舌红为用桂枝之禁忌，但朱氏认为，只要舌上有津，具有桂枝适应证者，红舌亦可选用。此时常与赤芍相配，意在各展其长而又相得益彰。

在冠心病伴有肺部感染时，朱氏认为治肺常要先于治心，否则每易引起心衰。此时常在辨证施治的基础上加用鱼腥草、开金锁、山海螺。三药合用，药力较强，对长期使用抗生素已产生耐药性者，尤为适宜。若冠心病而见心衰，出现急性肺水肿征象时，朱氏则以益气强心配合泻肺利水法，如参、芪、苓、术配合附块、茶树根、万年青根、葶苈子、泽泻、槟榔等药。茶树根、万年青根均有强心利尿作用，但万年青根在心率慢于60次/分时即不用，而茶树根则不论心率过速或过缓，都可应用。葶苈子一味，泻肺利水作用颇佳，但过去多认为其药性峻烈，不可轻用，现证之临床并非如此。肺与大肠相表里，用槟榔旨在破大肠气而助泻肺行水之功。

朱氏的用药经验还有两个特点：一是选药针对性强，并尽可能发挥药物的多种作用：如同是胸痛，血瘀气滞为主的，主用红花、王不留行，而舌苔厚腻，或痰浊壅塞者，则换用白芥子、桃杏仁；同是便秘，一般习用瓜蒌仁、柏子仁，但若伴见高血压者，则换用决明子、大黄。二是既要药性平和，又要顾及脾胃。性味平和，则久服无弊；顾及脾胃，则化源不绝。

（陶御风 整理）