小便不通证治

丹溪大法。小便不通，有热有湿有气结于下，宜清、宜燥、宜升。有隔二隔三之治。如因肺燥不能生水则清金，此隔二；如不因肺燥，但膀胱有热，则宜泻膀胱，此正治也；如因脾湿不运而精不升，故肺不能生水，则当燥脾健胃，此隔三。车前子、茯苓清肺也；黄柏、知母泻膀胱也；苍朮、白朮健胃燥脾也。

《卫生宝鉴》小便不利有三，不可一概而论。若津液偏渗于肠胃，大便泄泻，而小便涩少，一也，宜分利而已。若热搏下焦津液，则热湿不行，二也，必渗泄则愈。若脾胃气涩，不能通调水道，下输膀胱而化者，三也，可顺气，令施化而出也。

东垣大法，小便不通，皆邪热为病。分在气在血而治之，以渴与不渴而辨之，如渴而不利者，热在上焦肺分故也。夫小便者是足太阳膀胱经所主也，肺合生水。若肺热不能生水，是绝其水之源。经云：虚则补其母，宜清肺而滋其化源。故当从肺之分助其秋令，水自生焉。又如雨如雾如霜，皆从天而降下也。且药有气之薄者，乃阳中之阴，是感秋令肃杀之气而生，可以补肺之不足。淡味渗泄之药是也。茯苓、泽泻、琥珀、灯心、通草、车前子、木通、瞿麦、萹蓄之类以清肺之气泄其火，滋水之上源也。如不渴而小便不通者，热在下焦血分，故不渴而小便不通也。热闭于下焦者，肾也，膀胱也，乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。

《内经》云：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。若服淡渗之药，其性乃阳中之阴，非纯阴之剂。阳无以化，何以补重阴之不足也。须用感地之水运而生大苦之味，感天之寒气而生大寒之药，此气味俱阴，乃阴中之阴也。大寒之气，人感之生膀胱。寒水之运，人感之生肾。此药能补肾与膀胱，受阳中之阳热火之邪，而闭其下焦，使小便不通也。夫用大苦寒之药，治法当寒因热用。又云：必伏其所主，而先其所因，其始则气同，其终则气异也。如热在上焦，以栀子、黄芩；热在中焦，以黄连、芍药；热在下焦以黄柏；热在气分，渴而小便闭，清肺散、猪苓汤、五苓散、茯苓琥珀汤、红秫散；热在血分，不渴而小便闭，滋肾丸、黄连丸、导气除燥汤。

东垣治一入小便不利，目睛突出，腹胀如鼓，膝以上坚硬，皮肤欲裂，饮食不下。服甘淡渗泄之药皆不效。曰：疾急矣，非精思不能处。思之半夜，曰：吾得之矣。经云：膀胱者津液之府，必气化而能出焉。多服淡渗之药而病益甚，是气不化也。启玄子云：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。甘淡气薄皆阳药，独阳无阴，欲化得乎。遂以滋肾丸群阴之剂投服，再服即愈。渴而腹冷，水气也。《金匮》云：小便不利者，有水气，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之。以小便利腹中温为度。小便不通，腹下痛状如复碗，痛闷难忍者，乃肠胃干涸，膻中气不下。经云：膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。膻中者臣使之官，三焦相火]肾为气海也。王注曰：膀胱精液之府，胞内居之。少腹处间毛内藏胞器。若得气海之气施化，则溲便注下。气海之气不及，则隐秘不通，故不得便利也。先用木香、沉香各三钱酒调下，或八正散。甚则上涌之令气通达，便自通利。经所谓病在下上取之。王注曰：热攻于上，不利于下；气盛于上，则温辛散之，苦以利之。一方：煎橘红茯苓汤，调木香、沉香末服之，空心下。

丹溪云：小便不通属气虚血虚，有实热痰气闭塞，皆宜吐之以提其气，气升则水自降。盖气承载其水者也。气虚，用参、朮、升麻等。先服后吐，或就参芪药中调理吐之。血虚，用四物汤先服后吐，或就芎归汤探吐之。痰多，二陈汤先服后探吐之。痰气闭塞，二陈加香附、木通探吐之。实热，当利之，或用八正散。盖大便动则小便自通矣。或问以吐法通小便，方论中未尝有之，理将安在？曰：取其气化而已。何则？《内经》谓三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。故上中下三焦之气，有一不化，则不得如决渎之水而出矣，岂独下焦膀胱气塞而已哉。上焦肺者，主行荣卫，通调水道，下输膀胱，而肾之合足，三焦下输又上连肺，此岂非小便从上焦之气化者乎。

张仲景有言：卫气行，则小便宣通，其义亦在是矣。

《内经》又谓脾病则九窍不通，小便不利，是其一也。此岂非小便从中焦之气化者乎。由是言之，三焦所伤之邪不一，气之变化无穷，故当随处治邪行水，求其气化，亦无穷也。然而大要在乎阴与阳，无相偏负，然后气得以化。若《方盛衰论》曰：至阴虚，天气绝，至阳盛，地气不足。夫肾肝在下，地道也，心肺在上，天道也，脾胃居中，气交之分也。故天之阳绝而不交于地者，尚且白露不下，况人同乎天。其在上之阳不交于阴，则在下之阴，无以为化，而水道其能出乎。东垣引八十一难经谓：有阴阳相乘，有覆有溢而为内关，不得小便者。有或在下之阴虚在上之阳盛，不务其德而乘之，致肾气之不化者。必泻其阳而举之，则阴可得而平也。若此条所叙之证，皆用吐法。盖因气道闭塞，升降不前者而用耳，何尝舍众法而独施是哉。丹溪尝曰：吾以吐通小便，譬为滴水之器，上窍闭，则下窍无以自通。必上窍开，而下窍之水出焉。

予尝推是开窍之法，用之多验，姑书一二证以明之。甲午秋，治一妇人，年五十。初患小便涩，医以八正散等剂，辗转小便不通，身如芒刺加于体。予以所感霖淫雨湿，邪尚在表。因用苍朮为君，附子佐之。发其表，一服即汗，小便即时便通。又治马参政父年八旬，初患小便短涩，因服药分利太过，遂致闭塞，涓滴不出。予以饮食太过，伤其胃气，陷于下焦，用补中益气汤一服，小便通。因先多利药损其肾气，遂致通后遗尿一夜不止，急补其肾，然后已。凡医之治是证，未有不用泄利之剂者，安能顾其肾气之虚哉。表而出之以为世戒。有瘀血而小便闭者，宜多用牛膝。

本事方云：顷在毗陵有一贵官妻妾，小便不通，脐腹胀痛不可忍。众医皆作淋治，如八正散之类，数种皆治不通，病愈甚。予诊之曰：此血瘕也，非暝眩药不可去，乃用桃仁煎。初服至日午，大痛不可忍，卧少顷，下血块如拳者数枚，小便如黑豆汁一二升，痛止得愈。此药猛峻，气虚血弱者，宜斟酌之。大抵小腹痛胀如覆碗者为实，亦分在气在血。气壅塞于下者，木香流气饮。血污于下者，桃仁煎代抵当丸、牛膝膏。经曰：肾合膀胱，膀胱者津液之府也。小肠属肾，肾上连肺，故将两藏。三焦者中渎之府也，水液出焉，是属膀胱，乃肾之府也。又云：膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，由是言之。膀胱藏水，三焦主水。治小便不利，故刺灸法但取三焦穴，不取膀胱也。小肠属肾肺，故东垣用清肺饮子滋肾丸利小便也。

运气小便不利者有三：其一属湿邪攻三焦。经云：太阴在泉，湿淫所胜，病小腹痛肿，不得小便。又云：水不及曰涸流，涸流之纪，上宫与正宫同其病，癃闭是也。其二属风邪攻脾。经云：厥阴司天，风淫所胜，病溏瘕泄，水闭是也。其三属燥热。经云：阳明司天之政，天气急，地气明，民病癃闭。初之气其病小便黄赤，甚则淋。又云：少阴司天之政，地气肃，天气明，二之气，其病淋是也。良法治小便不通，诸药不效，或转胞至死危困。用猪尿胞一个，底头出一小眼子，翎筒通过放在眼儿内。根底以细线系定。翎筒子口细杖子堵定，上用黄蜡封尿胞口。吹满气七分，系定了。再用手捻定翎筒根头，放了黄蜡，塞其翎筒，在小便出里头，放开翎筒根头，手捻其气透于里，小便即出，神效。

妊娠小便不通，妊娠胎满逼胞，多至小便不利。若胞系了戾，小便不通，名曰转胞。丹溪以为多因胎妇虚弱，忧闷性躁，食味厚，古方用滑利疏导药鲜效。若脬为胎所坠而不通，但升举其胎，胞系疏而小便自行。若脐腹作胀，而小便淋涩，此脾胃气虚。胎压尿胞，四物二陈参朮空心服后探吐，数次自安。薛氏云：前证亦有脾肺气虚不能下输膀胱者，亦有气热郁结膀胱，津液不利者，亦有金为火燥，脾土湿热甚而不利者，更当详审施治。

（《证治准绳》）