癃闭治从三焦，要在权衡攻补

一、上焦肺失宣降

肺为华盖，居上焦，其气肃降，则水道通调，下输膀胱，故有“肺主行水”、“肺为水之上源”之说。而上焦如雾露之溉，其宣发功能，保持着小便通利。章老认为，热壅上焦，宣发失职，上窍闭塞，阻碍肺气肃降，则水道不通，证见小便涓滴不畅，或欲解难出，小腹胀满，胸闷气逆，咽干欲饮，脉数，舌红苔黄，正如李中梓《证治汇补·癃闭》篇所说：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之。”章老指出，本证常见于老年人前列腺肥大，经久未治，复感外邪，入里化热，或酗酒，贪食辛辣所致，故拟清热肃肺，宣通上焦，方选清肺饮加味，药用：

临床对于久治无效者，改用此法轻宣上窍，每获疗效。

正如朱丹溪所说：“譬如滴水之器，必使上窍通而后下窍之水出焉”。

二、中焦脾气不升

脾胃属中焦，脾主运化以升为用，胃主受纳以降为顺，一升一降形成中焦斡旋之机。若中气不足，肺气虚弱，不能为胃行其津液，以致水湿内停，阻滞清阳不升，浊阴不降，津液不能下趋膀胱，小便因而不利，所以《灵枢·口问》篇说：“中气不足，溲便为之变。”章老认为，劳倦伤脾，久病体虚，或饮食不节，损伤脾胃，使中气下陷，是老年人前列腺肥大尿潴留的原因之一。证见小腹坠胀，小便不畅，点滴难下；或溺后余沥，小便不通，动则气短，眼睑浮肿，脉细，吞：炎苔白，故揽补中益气、升清降浊法，方选补中益气汤fc虼，药用：

此为清气上升浊阴下降，欲降先升之意。但是，章老指出，对素体阴虚，或有高血压患者，不宜用补气升阳法，以免导致阴虚阳亢之弊。

三、下焦虚实夹杂

肝、肾和膀胱属下焦，下焦具有分泌清浊，渗入膀胱，排泄废料，其气下行的特征，主要功能是指肾与膀胱的泌尿作用，所以《灵枢·营卫生会》篇说：“下焦如渎”，象沟渠、水道一样排泄水液，但更重要的是靠肾气开阖和膀胱气化来完成。而肝经环绕阴器，其疏泄功能循经下行为用，可见水液通过下焦排出体外，与肝、肾、膀胱关系密切。章老认为，肾虚是前列腺肥大在下焦的主要表现，由于老年体虚，肾阳不足，命门火衰，以致膀胱气化失职，而溺不得出，证见小便点滴不爽，排出无力，尿后白浊，或小便不通，但夜尿频，精神不振，腰膝酸软，脉沉细，舌淡苔白，拟予温肾利尿法，方选金匮肾气汤加味；药用：

若性功能减退，阳萎早泄者，加淡大云、淫羊藿、锁阳、鹿茸末等。

若素体肾阴亏虚，虚火内生，证见小便灼热难出，尿黄而短少，腰痛头晕，耳鸣多梦，形体瘦弱，舌尖红，苔薄黄，脉沉细，拟予滋肾泻火法，方选知柏地黄汤加味。药用：

由于相火妄动，干扰精室，而见遗精滑精者，加芡实、金樱子、生龙牡等。对阳虚夹瘀者，加三棱、莪术等。对前列腺炎、或泌尿系感染，而见会阴胀痛，小便淋漓涩痛者，加茅根、牛膝、忍冬藤、通草、车前子等。如相火过旺，熏灼精室，血热妄行，而出现血精者，加藕节、大小蓟、旱莲草、茅根、花蕊石祛瘀止血。而对阴虚阳不化气者，用滋肾通关丸（黄柏、知母、肉桂）合六味地黄滋阴化气，通利小便。

由于肾虚膀胱气化不利，水湿内停，滞而化热，以致湿热蕴结下焦，证见尿频尿急，尿道灼痛，会阴及睾丸胀痛，脉沉濡或数，苔黄腻、舌质红等。章老认为，此证常见于中青年人的前列腺炎，患者尿液检查常有炎性改变，前列腺液检查，卵磷脂小体减少，有红细胞、白细胞、或脓细胞，B超检查提示前列腺炎症改变。对此当拟清热利尿、化瘀通淋法，方选八正散加味。药用：

由于肝气郁结，脉络阻滞，郁久化火，与下焦水湿互结，以致肝经湿热蕴结膀胱，证见小腹拘急疼痛，会阴胀痛，尿黄涩痛，或点滴不畅，阴囊瘙痒潮湿，脉弦数，舌红苔黄，治以泻肝利尿，方选龙胆泻肝汤加味。药用：

若见舌边瘀紫，脉涩者，加三棱、莪术、赤芍等活血化瘀。

老年性前列腺肥大、慢性前列腺炎是临床常见的前列腺疾病，多属中医“癃闭”、“淋证”等范畴。其并发性功能减退、精囊炎者，又与中医“阳痿”、“遗精”、“血精”有关，因而病机复杂，治疗棘手。章老提出三焦论治，可谓提纲挈领，切中病机。但是，在治理三焦水道同时，必须与相关脏腑联系起来，注意上焦宣发，肺气肃降；中焦脾气上升，胃气下降；下焦肾之开阖，膀胱气化，肝气疏泄等生理病理特征，治以补其不足，泻其有余，才能发挥“三焦者，决渎之官，水道出焉”之用。章老临证治疗老年性前列腺肥大，虽有三焦分治的侧重，但以治下焦为常法。从所述经验中可以看出，对上、中焦的治疗，都使用了通利小便药物，以兼顾下焦水道，而在下焦的治疗中，则攻补兼施，方法灵活。对慢性前列腺炎的治疗则注重下焦湿热蕴结，根据不同阶段，或先攻后补，或攻补兼施，方能获效。

例1邓某，男，27岁。遗精多年，初不介意，以后逐渐频发，开始有梦则遗，发展为无梦亦滑。结婚一年多，小便不畅，时带白浊，阴茎底部坠痛不舒，性欲减退，曾服补肾固精中成药罔效，患者甚为痛苦，精神不振，乃至某医院泌尿外科检查，发现前列腺轻度肿大，按之痛引睾丸。前列腺液检查：卵磷脂（＋），红细胞（＋），脓细胞（+++），B超检查提示前列腺炎，采用抗炎治疗未见效，前来请章老诊治。切脉沉细，舌暗红，苔薄黄腻。自诉作前列腺按摩后，阴茎周围均感不适，有坠痛感，尿道口时流白浊，经常滑精。证为肾气虚弱，精关不固，病久瘀血内阻，湿热内生，白浊外泄，治以补肾化瘀，清热利湿，方选八正散化裁。处方：

二诊：服药10剂后，白浊减少，滑精1次，小便逐渐通畅，脉沉细，舌红苔薄黄，口干，再拟滋阴泻火固涩法，方选知柏地黄汤加味。处方：

三诊：患者服药20剂后，小便通畅，未见白浊，遗精已止，嘱继续服知柏地黄丸，以资巩固，并嘱节制房事，戒酒及发物，半年后复查B超，前列腺未见异常。

例2钱某，男，79岁。患者小便点滴不通已8天，小腹坠胀特甚，虽有尿意但排而不出，胃纳欠佳，眼睑微肿，曾在某医院外科作前列腺触诊，发现前列腺明显增大，尿液检查正常，确诊为前列腺肥大尿潴留。每天依赖导尿，否则腹胀不堪，历经一周不见好转，遂来要求章老治疗。舌质淡红，苔薄白腻，脉弦大。证为癃闭，属中气虚弱，气化失调，不能升清降浊。治以益气利尿，处方：

二诊：药后已能自行小便，但排出不畅，尿流很细，滴沥不净，有涩痛感，尿后倦怠乏力，腹坠胀略减，精神欠佳，舌质淡红，苔薄黄，脉弦细，仍宗前法增损。处方：

3剂

三诊：药后小便畅通，小腹坠胀消失，诸症悉平，惟夜尿偏多，舌脉同前。此因体虚未复，继当培益，嘱进补中益气丸调理善后而愈。经远期随访，愈后至今，排尿通畅。

（郑翔 整理）