证辨四候，热痹紫雪

辨治痹证

施氏主张以阴阳为总纲，表、里、虚、实、寒、热、气、血为八纲。以表里论之，大多风寒从表来，湿热自内生；初病多邪实，久病则正虚；初病在气分，日久入血分。施氏将痹证分为四大证候：

风湿热证候（痛痹、着痹均有）

风寒湿证候（痛痹、着痹均有）

气血实证候（痛痹多，着痹少，实是指邪实而言）

气血虚证候（痛痹多，着痹少，虚是指正虚而言）

治疗之法则，施氏多宗张石顽所论：“行痹者痛处行而不定，走注历节疼痛之类，当散风为主，御寒利气仍不可废，更须参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。痛痹者，寒气凝结，阳气不行，故痛有定处，俗称痛风是也，当散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，更须参以补火之剂，非大辛大温不能释其凝寒之害也。着痹者肢体重着不移，疼痛麻木是也。盖气虚则麻，血虚则木，治当利湿为主，祛风散寒亦不可缺，更须参以理脾补气之剂。”故治痹证不可统以风寒湿三气同等，其有偏多偏少，随其证而治之。施氏立散风、逐寒、祛湿、清热、通络、活血、行气、补虚八法，临床视证候情况合用各法以治之。各法习用药物如下：

散风：羌活、独活、防风、秦艽、芥穗、麻黄、络石藤、豨莶草、海桐皮、海风藤、天仙藤、白花蛇。

驱寒：附子、肉桂、干姜、蜀椒、补骨脂、葫芦巴、续断、片姜黄、巴戟天。

祛湿：苍术、白术、赤白茯苓、薏苡仁、木瓜、牛膝、防己、桑寄生、五加皮。

清热：黄柏、黄连、黄芩、胆草、山栀、石膏、知母、葛根、柴胡、忍冬藤、地骨皮、功劳叶、丹皮、丹参。

通络：蜈蚣、地龙、细辛、川芎、橘络、丝瓜络、桂枝、桑枝、威灵仙、伸筋草、新绛。

活血：桃仁、红化、归尾、元胡、乳香、没药、赤芍药、鸡血藤、茜草根、蟅虫、紫草、郁金、血竭。

行气：陈皮、半夏、木香、香附米、桔梗、厚朴、枳壳。

补虚：人参、黄芪、鹿茸、地黄、当归、肉苁蓉、狗脊、杜仲、菟丝子、何首乌、枸杞、山萸肉。

例1李某，女，19岁，病历号：55.2.264。

病将两周，开始形似外感，发热，身痛，服成药无效，旋即肘、膝、踝各关节灼热样疼痛日甚，四肢并见散在性硬结之红斑。经北京同仁医院诊为风湿性关节炎。体温逐渐升至38℃不退，行动不便，痛苦万分，大便燥，小溲赤，唇干口燥。舌质绛红，无苔，脉沉滑而数。内热久郁，外感风寒，邪客经络留而不行。阴气少，阳独盛，气血沸腾，溢为红斑，是属热痹。急拟清热，活血，祛风湿法治之。处方：

二诊：药服2剂，热稍退，病稍减，拟前方加山栀6g，赤芍药10g，赤茯苓10g。

三诊：前方服2剂，大便通，体温降至37.2℃，疼痛大减，红斑颜色渐退。处方：

热痹之证，选用紫草及黑芥穗。紫草活血凉血治斑疹，利九窍，清血热之毒。芥穗炒黑入血分，能引血中之邪由表而去，并能通利血脉止筋骨痛，尤其加用紫雪丹疗效更速，因紫雪丹中有麝香，无处不达，止痛颇效，现代医学诊断之结节性红斑及急性风湿热者可以参考使用。

例2刘某，女，21岁，病例号51.8.647。

头晕心悸，关节游走疼痛，时已2月，屡经西医诊治，据云为风湿性关节炎，注射针药，稍见好转，但未痊愈。近来腰腿酸痛更甚，月经少，色黑暗。舌苔薄白，六脉沉滞。气血不活，缘于风湿之邪入侵经络，不通则痛，关节不利，月经少，色不鲜亦是明证。腰腿酸痛，痛无定处，风邪重于寒湿。拟祛风湿、通经络、和气血以治。处方：

二诊：药服4剂，疼痛稍减，仍头晕心悸，前方加重散风药。处方：

三诊：服药3剂，疼痛大为好转，只心悸仍作，睡眠不实，拟丸方图治。

以2诊处方3剂，共研细面，炼蜜为丸，每丸重10g，每日早晚各服1丸。

痹证虽为风寒湿三气杂至所见，然辨证应分主次，用药需有侧重。本案则为风多于寒湿，故以四物汤加祛风诸药，服7剂效始大显，患者服丸药20日诸症均痊，后于来治感冒时言及之。

例3张某，男，32岁，病历号51.11.214。

1年前曾患腰痛，连及右腿酸楚，不能直立，夜间痛甚不能安眠。曾住协和医院40余日，近1个月来，斯症再发，已服西药及注射针药，并经针灸治疗，未见好转。舌质淡，苔薄白，脉象沉迟。风寒之邪，入侵络道，阳气不充，寒凝致痛。腰为肾府，需强腰肾，温命门，以逐寒邪。处方：

二诊：服2剂无变化，药力未及也，拟前方加重药力。处方：

三诊：前方服3剂，已生效力，疼痛减轻，腰脚有力。以三诊处方3剂共研细面炼蜜为丸，每丸重10g，早、午、晚各服1丸。

本案为寒重于风湿之痛痹，寒气凝结，阳气不行，施氏以温阳补肾为主兼除风湿。初方未效，药力未及之故，仿安肾丸意以桂枝附子汤加巴戟天、破故纸之强腰肾，益元阳，再服数剂疗效遂显，改用丸方巩固。

例4艾某，男，28岁，病历号54.6.201。

一年多来遍身痛楚，天气变化，症更加重。历经大连、哈尔滨、沈阳等医院诊疗，诊为风湿性关节炎。经常有疲劳感，体力日渐不支，饮食二便尚属正常。舌苔薄白，六脉沉软无力。工作生活地处阴寒，汗出当风，病邪乘虚而入，积蓄日久，治未及时，风寒之邪由表及里，邪入日深，耗伤气血，六脉沉软无力，为正气不足之象，正虚邪实。当以搜风逐寒，益气活血治之。处方：

二诊：初服2剂无效，继服2剂，周身如虫蚁蠕动，疼痛有所减轻，遂又连服4剂，自觉全身较前清爽舒畅，但仍易感疲劳。患者疼痛减轻，周身清爽，是风寒之邪，已被驱动；仍感疲劳，乃正气不足。拟加用益气之药，扶正驱邪，一鼓作气以收全功。处方：

三诊：服药6剂，疼痛减轻甚多，精神转旺，嘱再服10剂后，原方加两倍改为丸药再服。

本案痹证，颇为复杂，病程年余，就诊三次，服汤剂10余剂，丸药一料，竟能取得良好效果，实由于辨证准确，用药恰当。气血俱虚，阳气衰微，极宜重剂，以起沉痼，故药量甚重，芪、附、乌蛇用至30g，党参15g，桂枝9g，均已超出施氏常用剂量。方剂组织极具技巧，颇费心思，桂枝、白芍、二地、细辛用以协调气血，通营达卫，育阴养血，动而不凝；附片、黄芪起阳助气，上下兼顾；蛇、蝎、地龙、石楠藤搜风通络；归、芎、红花、元胡活血止痛。充分体现了扶正与祛邪的相互关系，及益气通卫、养血活血的动静结合，有理有法。

例5周某，25岁，病历号51.12.706。

病起于1947年，自觉下肢无力酸楚，坐久即感麻木，后逐渐加重，起立行动均感困难，现只能勉强以足跟着地行走数米。屡经中西医治疗，未见好转，哈尔滨医大骨科诊断为急性进行性肌营养不良症。平素饮食尚可，二便正常。舌质淡苔白，脉沉滑。气虚则麻，血虚则木，脾湿下注，寒凝不通。治宜调补气血，健脾燥湿之法。处方：

二诊：前方服2剂，甚平和，有小效，病已深久，非两剂可痊，原方加党参10g，服3剂。

三诊：药服3剂，两腿自觉有力，痛麻减轻，初见功效，仍遵前法图治。

四诊：前方服4剂，已能连续行走400余米，希予常服方，回家休养。

脾主湿，运化失职，湿气下注，两腿即沉重麻木；脾主肌肉四肢，久必肌肉萎缩，行动困难。本案为湿重于寒者，故始终以《金匮》防己黄芪汤为主方。黑豆皮养血疏风，滋养强壮，以热黄酒淋之，可加强活血疏风之力，治足软无力亦甚效。

例6景某，女，43岁，病历号51.12.219。

左肩背疼痛，项强不适，运用不自如，时已三月之久，近感头晕心悸。舌苔薄白，脉象沉涩。风湿入侵经络，稽留不去，逐渐血行瘀滞，阻抑气血流畅，因而致痛。拟通络活血法治之。处方：

二诊：前方服3剂，头晕心悸好转，肩臂疼痛减轻。前方加指迷茯苓丸6g，随药送服。

三诊：服3剂，肩臂颈项疼痛均减，已能自己梳头，运动较前自如，前方不变，再服4剂。

风湿入络，必致影响血行不通则痛，应用治血通络方治之。旋覆新绛汤、浊活寄生汤加减，为本案始终未变之治法。风湿化瘀，入阻络道，而至臀痛不能抬举者，指迷茯苓丸甚效，二诊以后即加用之，前后10剂而愈。

一般论及痹证皆以风寒湿辨之，痹而为热者论之甚少，虽《内经》亦曾言及，如《素问·痹论篇》云：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜阳遭阴，故为痹热。”但后世颇鲜阐发。在文献中如宋·骆龙吉，明·秦景明，清·尤在泾、费伯雄、俞震等亦曾论及，余认为《医学统旨》所云比较适当，其曰：“热痹者脏腑移热，复遇外邪，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故旌痹熵然而闷，肌肉热极，体上如鼠走样状，唇口反裂，皮肤色变，宜升麻汤。”热痹并非少见，在临床中凡言痹即是风寒湿三气杂至，故余不得不着重提出以引起注意也。曾记三十余年前，治一蒙古族妇女，患关节疼痛发热，曾屡进羌活胜湿汤、独活寄生汤之类，疼痛越来越甚，日夜叫号，痛苦万分，而发热迄不稍退。邀余诊之，视其唇舌焦裂，脉象洪数，遂予紫雪丹3g，顿服，服后疼痛稍止，旋改1日2次，每次紫雪丹3g，号叫渐歇，发热亦见退降。不服紫雪丹改用他药，则痛再发，发热又起。于是逐次加重分量，数日间共服紫雪丹60g之多，发热头痛均愈，后予理气活血之药调理。细察此例在于不知热痹之理，循例屡进辛燥祛风之药，火势日燔，血气沸腾，大量紫雪丹竟能治疗，兹备一说，以供参考。