肝炎治疗中的几个问题

张氏认为肝炎之肝痛多属肝失条达，气机郁结，致肝络被阻，不通则痛或气滞日久，血行不畅，瘀血停积，或久病体虚，导致肝阴不足所致。肝气郁结引起的肝痛，多为胀痛或隐痛，选用四逆散合金铃子散加减：

瘀血停着引起的肝痛，痛如针刺，痛处不移，入夜痛甚，选用手拈散加味：

肝阴不足之肝痛，肝区隐痛，悠悠不休，伴有咽干心烦，选用一贯煎加减：

张氏认为在治疗时，要注意正确运用疏肝理气法（药），如果滥用，则不仅损伤肝肾之阴，也耗伤脾肾之阳，从而使肝痛加重。正如叶天士说：“肝为刚脏，非柔润不能调和，养肝之体，即可柔肝之用。”王旭高说：“疏之更甚者，当养阴柔肝。”可见古代医家对滥用疏肝行气法（药）所导致病情加重的经验教训也是深刻的。张氏认为活血化瘀药运用亦要注意，一般新瘀宜急散，久瘀宜缓攻，正邪兼顾。肝痛，适当选用活血化瘀药，可加速临床疗效。

食欲不振

中医认为胃的纳食反常，原因不外两类，一类是实证，一类是虚证。实证由于风寒湿热等外邪，阻塞胃气，而发生食欲不振；虚证多属胃气不通或胃气衰败。肝炎病人的食欲不振，以上两种情况都可发生，早期病人的食欲不振，多属实证，如黄疸未退的食欲不振，多由湿热之邪阻塞胃气引起，因此，治疗当清其湿热，黄疸消退而食欲自开。如黄疸消退而食欲仍不开，则多属热去湿存，湿邪困脾，治疗应芳香化浊或理脾燥湿，必须使其食欲正常，否则饮食少进，或食入不化，致令脘腹胀满，逐渐导致脾气虚弱，而招致肝木来克。在肝炎后期的食欲不振，则多属胃气不足，或胃气衰败。胃气不足者可用助气益胃兼以芳香化浊之药物，胃气衰败的食欲不振，多发生在肝炎病人的晚期，已有腹大胀满（臌胀）的阶段，证属“土败木贼”，这种食欲全无，其预后多不良。

治疗食欲不振的方药很多，张氏在临床上对实证的湿浊阻塞胃气，常用芳香开胃法，以四逆散或平胃散加减：

方中谷麦芽不可炒焦，必须生用，才能起到开胃作用。如舌苔黄腻者，可于方中加入川黄连3〜6g；小便黄赤者，可再加入焦栀仁2〜6g。此二味药量不可重，待黄腻苔及小便黄等症消除，即当除去，以防苦寒伤胃。

若属虚证的食欲不振，神疲，脉弱，舌苔不腻或舌净无苔者，可选用香砂六君子汤加减：

舌苔微有白腻，口淡，焦白术改漂苍术10〜15g，加藿香6〜15g；大便溏者，砂仁必重用，再加猪苓10〜20g，炒泽泻10〜20g；脘闷者加川朴6〜10g，藿香梗10〜20g，枳壳6〜10g。另外，肝炎病人的食欲不振，亦可由胃阴不足引起，当运用养阴开胃法，方药如沙参麦冬汤、养胃汤等，药物如石斛、麦门冬、北沙参等。但这种类型，在临床上较为少见。

转氨酶高，辨证使用达药

关于用中草药降低肝炎患者的转氨酶升高，国内杂志曾报道过许多药物，如龙胆草、五味子、覆盆子、虎杖、鸡骨草等等。临床有的有效，有的见反复，疗效不稳定。某药降酶风行一时，日久又不时行，其原因何在？

张氏认为：主要原因是没有把握好辨证论治，故不能正确地使用中草药。必须在辨证相符，掌握药物性味、功能特性的前提下才可使用。反之，不区别证候的虚实、药性的温凉，一味滥用某种药物，是取不到理想疗效的。

实证：肝胆湿热偏重者，治疗以清泄湿热为主，选用龙胆泻肝汤加减：

热偏重证：龙胆草、茵陈、黄芩用重剂量，其余用轻剂量。如大便干结者，再加生大黄3〜10g，泡水冲服，得泻即去；湿偏重证：木通、车前子、泽泻用重剂量，其他则用轻剂量，再加虎杖15〜24g。若湿热症状并不明显，而且有一系列肝郁症状者，治疗以疏肝解郁为主，选用四逆散合金铃子散加减：

转氨酶升高，同时有口苦者，加龙胆草10〜18g，口不苦者加虎杖12〜24g；腹胀者，加川朴5〜10g，陈皮5〜10g，胀而且满者，再加青皮5〜10g，炒莱菔子6〜18g；食欲不振者，加鸡内金5〜10g，白寇仁5〜10g，藿香3〜6g。

虚证：湿热久羁，则必伤正；热邪伤阴，湿邪伤阳，多见于“慢肝”、“迁肝”的病程中，治疗阳虚者（多属脾阳不足），选用柴芍六君子汤加减：

腹胀者，不用党参、白术，重用陈皮，再加川朴5〜10g；食欲不振者，加白蔻仁5〜10g，藿香3〜6g，鸡内金5〜10g，麦芽15〜30g；肝痛者加元胡索6〜12g，郁金5〜10g，煅代赭石5〜10g；治疗阴虚者，选用一贯煎加减：北沙参15〜24g、麦门冬10〜18g、当归3〜10g、生地黄10〜18g、枸杞子12〜24g、川楝子5〜10g。食欲不振，口干者，加钗石斛12〜24g，鸡内金6〜12g，麦芽15〜30g；肝痛不愈者，再加煅代赭石15〜30g、先煎，郁金6〜12g；肝肿大者，加酥鳖甲15〜30g、先煎，京三棱5〜10g。

张氏对肝炎转氨酶升高从辨别虚、实两大类入手，选用了两个基本方（龙胆泻肝汤、一贯煎）和四味基本药（五味子、枸杞、龙胆草、虎杖），作为治疗的主要方剂和药物。五味子、枸杞具有补益作用，用于肝炎转氨酶升高属虚证者。虚有阳虚、阴虚之别。五味子酸温，适用于阳气偏虚证；枸杞甘平，适用于阴血偏虚证。龙胆草与虎杖，均能清湿热之邪，用于肝炎转氨酶升高属实证者。湿热实证中有偏胜之异。龙胆草苦寒泻火，适用于热偏重证；虎杖味苦性平，有利湿退黄、活血通络之功，适用于湿偏重证。肝炎转氨酶升高属湿热郁蒸之实证，以龙胆泻肝汤治之，重用龙胆草，或用龙胆草、虎杖两药煎水服，用量各10〜30g；肝炎转氨酶升高属肝肾亏虚之证，以一贯煎治之，重用枸杞达30〜60g，气虚者加五味子15〜30g；肝炎转氨酶升高属阴虚而挟湿热者，则于一贯煎中加入虎杖和龙胆草。这样治疗，有些肝炎转氨酶升高持续数月，甚至数年经多种治疗不下降者，也获得降低，并且疗效巩固。至于和单味中草药降低转氨酶，也根据药物性味的差异的功效主治不同，针对性地选择符合其治疗适应证型的肝炎转氨酶升高患者。如五味子具有温补的作用，对于临床表现为气虚不足的肝炎转氨酶升高患者疗效较理想。而属湿热郁结者，使用五味子则非但无效，多服、久服还会助其湿热而贻误病情。再如垂盆草，药性甘淡微酸而偏凉，有清热解毒的作用，为江南民间治疗疮痈及毒蛇咬伤的常用药物，对肝炎转氨酶升高属湿热，尤其是热偏者有效。

如是，对于肝炎转氨酶升高，临床见到的虽是同一客观指标，但运用中医理论和中医辨证方法，就能区别其寒、热、虚、实的属性和阴阳盛衰的程度不同，然后视其不同证型，针对性地使用龙胆泻肝汤、一贯煎、五味子、垂盆子、枸杞、虎杖、龙胆草等，或复方，或单味，丝丝入扣于现代医学辨病的结果。

（徐复霖等 整理）