辨证执气血为纲，治疗以解郁为主

肝炎证候复杂，当以气、血为纲

肝藏血，主疏泄。古人认为在天为风，在地为木，在人为肝。故肝有风木特性。肝旺于春，禀春气而有生发、向上之功能，故与少阳胆而为表里，中藏相火，阴中有阳。肝之体阴为血，肝之阳用为气，气血阴阳，相互资助，而保持相对的平衡。肝之为义，而有干犯它脏之能，诸如肝气上侮肺金，横犯脾胃，下竭肾阴，可以说一脏有病，五脏株连。然肝属木，脾属土，其中肝病传脾更为多见。由于肝病病机复杂，病证多变，因而给临床治疗带来了困难。清代肝病大师王旭高就说过：“肝病最杂而治法最难。”为此，综合归纳肝炎的病理机制与其症状表现，透过现象看清其本质，找出它的客观规律，以起到执简驭繁而有效地指导临床，实为研究肝炎的当务之急。有鉴于此，提出肝病之辨治当以气、血为纲，是符合肝病发病规律的。

一、肝炎在于气分阶段

肝主疏泄，气机以舒畅条达为顺。如果肝被邪伤，无论为何种因素，首先则使肝气不得疏泄，郁勃不畅，因而出现胸胁苦满，噫气，呃忒，不欲饮食，脉弦舌苔薄白等症。如果肝气郁甚，亦可出现小腹胀满，心下痞闷等症。若肝气郁久，则可以生火热，可见口苦咽干，心烦易怒，小便短赤，夜难入寐。若肝病气郁化火而又火动湿生，则见胸胁满闷，或时时作痛，小便黄赤，口苦心烦，甚厌荤腥，周身疲倦，四肢无力，面色不泽，脉弦苔白而厚。肝功化验，转氨酶增高则是其特点。若肝病动湿生痰，则出现呕逆，头晕，失眠心烦，胆小善惊，脉则弦滑而舌苔白厚。

二、肝炎在血分阶段

叶天士说：新病在经，久病入络。故气分之邪不解，便可转入血分，而使肝的血脉瘀滞，因而出现气滞血瘀之症状。其证轻者，则胁痛如刺，日轻夜重，逢寒则重，得热则减。脉则弦涩，舌边紫暗。若瘀血势重，则见肝脾肿大，胁下痞硬，疼痛不舒。其人面色黧黑，脘腹胀满，小便不利，脉弦而涩，舌呈瘀血斑点。血分之肝病，不但发生血脉瘀阻，而且还可动血出现吐衄等失血之证。有时血分肝炎可以无明显的自觉症状，这是因为毒邪深伏于血分，而不明显地表现于外的缘故。

在传统辨证标准以外，现代医学微观指标亦对气分肝炎和血分肝炎的鉴别有重要价值：一般而言，谷丙转氨酶（GPT）升高以及球蛋白升高是肝炎病在气分的标志，而乙型或丙型肝炎病毒标志物（HBV-M或HCV-M）阳性以及血清蛋白降低是肝炎病在血分的标志，临床辨证时要善于利用这样的指标。不过要特别注意的是，这样的指标对气分肝炎和血分肝炎虽然有极重要的鉴别诊断意义，但在临床辨证时又不可拘泥，还应当与中医传统指标很好地结合起来。例如，有时GPT异常而在中医传统辨证时没有见到明显的气分脉证，这时也要从血分去认识；反之，有时GPT正常，但其病在气分的表现突出，这时即使肝炎病毒标识物阳性，也要从气分去认识。凡此又需要医生对具体情况进行具体分析、灵活掌握。

治气治血，解毒解郁

至于治疗，气分肝炎即治气，血分肝炎即治血；气分入于血分者治其血，血分出于气分者治其气；气血同病者先治其气乃治其血。这是一般大法。气分肝炎以清热利湿解毒、调理气机为主，兼以疏通血络；血分肝炎既要清热解毒、调畅气机，同时也要活络祛瘀、养血和血。这是因为肝脏既主疏泄，喜条达，其气机的畅达能促进血脉的运行，而且肝脏又能藏血，故肝病恒多气郁滞之病。因此其治疗也要兼顾气血，只是视具体情况而各有侧重。

治疗气分肝炎的基本方是柴胡解毒汤，治疗血分肝炎的基本方是柴胡活络汤。

柴胡解毒汤由柴胡、黄芩、茵陈、炙甘草、土茯苓、草河车、凤尾草、土元、茜草组成。此方能疏肝理气、清热利湿、凉血解毒、活血通络。

柴胡活络汤在柴胡解毒汤的基础上再加活血通络、养血和血的当归、白芍、泽兰、红花、海螵蛸而组成，因而其作用的重点在于血分。

此二方的加减化裁很重要。湿热毒邪甚或肝胆火甚者，用柴胡解毒汤如垂盆草、大金钱草、龙胆草清热解毒，名为三草柴胡解毒汤。肝区疼痛明显者，合用金铃子散（川楝子、延胡索）以疏肝活血止痛；大便不实而属于脾气虚者，加白术、茯苓健脾益气；若兼有中寒者，加炮干姜温中；尿黄明显者，加大金钱草、虎杖；SGPT居高不下者，加用垂盆草；絮浊试验异常、球蛋白升高、白蛋白降低，A/G比值倒置，重用土元、茜草；乙肝标识物阳性者可加叶下珠。伴有黄疸者，合用茵陈蒿汤或栀子柏皮汤。茵陈清热退黄，为治疗诸黄的专药，无论阴黄、还是阳黄，皆可使用。如果是阳黄，亦可单用一味茵陈水煎频服，其用量可达30g以上。凡湿热发黄，用茵陈蒿汤后，黄仍不退，但正气业已渐耗，脾胃之气受损，阴分尚有伏热，如见手足心热，五心烦热等症，则转方用栀子柏皮汤治疗，其中用甘草扶助正气，利于邪实正虚者。总之，对于湿热之黄，用茵陈、栀子等清利湿热而退黄，治疗要有耐心。因为湿热缠绵，难以一时尽去，要缓缓图之，不可操之过急。务使湿热邪气尽去才可罢手，若留有余邪，有可能出现反复，更加难治。

又有一种湿热较重的病证，口渴喜饮、舌苔黄厚而腻，需用三石柴胡解毒汤，即柴胡解毒汤加生石膏、滑石、寒水石。有些慢性活动性肝炎病例ALT居高不下，用柴胡解毒汤往往效果不显，这时应该使用本方治疗，一般能够取得好效果。也有暂时不宜此二方而转用它方的情况，如出现新病（新感外邪），即治其新病；又如某种合并症突出，则暂治其合并症。慢性肝炎如果失眠可用黄连阿胶汤治疗。如果肝炎腹满，用《伤寒论》厚姜半甘汤治疗。一患者腹胀难忍，午后犹甚，自觉有气壅滞于腹中，上下不通，投一剂而其病若失。此方的使用一定要注意剂量比例，厚、姜、半用量大而参、草用量相对较小。凡此完全遵循《伤寒论》“随证治之”原则。

若疾病出现阴证机转，湿甚伤阳，以致脾气虚寒，而成为肝热脾寒证者，转方用《伤寒论》柴胡姜桂汤。方用柴胡、黄芩疏肝理气、清泻肝热，用桂枝、干姜、炙甘草温中散寒，用牡蛎、瓜蒌根散肝脏邪结。脾气虚者可再加党参，有水饮者可另加茯苓。

若以肝区疼痛为主诉，或肝炎病痊愈后唯见肝区疼痛者（可谓之“肝炎后遗症”），予柴胡止痛汤，此方亦为刘氏自制。其方组成：柴胡、延胡、川楝、当归、白芍、刘寄奴、土元、茜草、皂角刺、片姜黄、海螵蛸、枳壳、紫菀。此方在养血活血、化瘀通络的同时，注意调畅气机，这是考虑到气血运行相互促进的关系，气行则血行，血行则痛止。如果胁下拘急疼痛，食少乏力，脉弦而缓，用柴胡剂不效，此为土衰木乘，治之宜用小建中汤扶脾培土而伐肝缓肝。待其痛止之后，如果病情需要，再用疏肝之剂。根据刘氏的经验，慢性迁延性肝炎，右胁放射性疼痛，上达肩胛，下至腰部，或见右臂与手指麻木，下午腹胀，脉弦而缓，用本方有效。

若阴虚血热转甚，症见五心烦热、衄血，或遗精，舌红绛、脉细数者，用刘氏自制柴胡鳖甲汤。方用鳖甲、牡蛎、玉竹、生地黄、麦门冬、沙参、白芍滋阴养血柔肝，用土元、茜草活血通络，配合鳖甲、牡蛎软坚，少用柴胡疏肝理气，并引诸药入于肝。有湿热者加用茵陈清利湿热。

根据刘氏的经验，病毒性肝炎要慎用补法，尤其在疾病初期更是如此。此病湿热挟毒、邪气较甚，气滞血郁，往往因其湿重和气滞而见有身倦疲乏、不耐劳作的症状，似乎气虚，断不可早用补气。而由于热及血分，血郁血热，往往有五心烦热，似乎阴虚，断不可早用滋阴。只是到了疾病的中后期，正虚突出，始可补虚。不过即使此时，也不可单纯用补，还是要兼顾其病邪实的一面。

在饮食护理方面也要严加注意。其中较重要的有三条：一者注意饮食清淡，忌食荤腥油腻。不少患者错误地以为得病以后要加强营养，大量进食高蛋白食物，或囿于肝炎需要高蛋白以利用肝细胞修复的理论而大量摄取，殊不知其结果适得其反。临床因此种原因而致肝病加重。

肝病大症也。其至晚期，则见腹胀如鼓，小便涓滴不流，上则吐衄，饮食不思，四肢如柴，面黑如土，此时医竭全力，而仅能延其性命。然未几则败，终致死亡，此乃多因不知摄养，病中犯房之所致也。

肝病阴伤，其死也在于亡阴，而不在于亡阳也。然伤精之最，则莫过于房事。医治有效，病证见效，而使人忘乎所以，蹈此弊者，往往毁于一旦，此医所必须指教而勿使犯也。然人欲难遏，明知而故犯者，不惜其命，徒唤奈何。曾记治一李姓患者，肝硬化腹水，服药至百帖，而症状改善，乃有欣欣向荣之感，其妻自乡里来探视，乃与之合，阴精大伤，则病症陡然恶化，头目眩晕，牙血如注，口咽发干，小便则癃闭不下。视其面则黑气罩于天庭，辞不能治，而李亦旋亡。由此可见，此人不死于病，而死于淫欲，其例甚多，必须重视，而为前车之鉴。

例1李某，男，13岁，于1987年3月2日来诊。

自述1月前，出现两胁胀痛，恶心呕吐，且厌食油腻，大便干燥，小便短赤。舌质红，脉数，苔黄腻。2月16日查肝功，谷丙转氨酶：250u，余项（一）。此证为肝胆湿热，肝不疏泄之证，方疏：

此方共服20余剂，胸胁胀痛减，食欲增加。于4月16日化验肝功：谷丙转氨酶正常，诸症皆除。

例2吴某，男，42岁，患病3〜4年，于1986年9月10日来诊。

主要症状为肝区痛如锥刺，周身无力，精神不振，午后发低烧（37.6℃左右），五心烦热，入夜尤甚，舌红苔薄。肝功化验：谷丙转氨酶600u，γTT+++，TFT₉u，乙型肝炎表面抗原1：256。辨为血分肝病，治疗以养阴为主，兼平肝解郁：

于1986年10月4日复诊，自述服上药约20余剂，肝区疼痛减轻，午后低烧已退，体温为36.5℃，精神转佳，尚有口咽干燥，五心烦热，舌红、脉细，仍属阴虚之象，上方又服80剂。1987年3月9日，复査肝功：谷丙转氨酶40u，γTT正常，TFT阴性，乙型肝炎表面抗原阴性。

通过临床观察，肝病由气分到血分，是个逐渐发展和加剧的过程。由于气分之邪日久不解，邪热伤阴而入血分。血为肝之体，故可见肝肿大等症。然而也有个别肝病患者，气分之邪未衰，而血分症已见，为气血同病之证，临床表现在气分症基础上，兼见心烦不安，小便黄赤，牙龈流血等血分之症。治疗之法在于清除郁热而佐以凉血，可于李案方中加生石膏、寒水石、滑石、竹叶、双花，以清其毒热，既能清气血之热，又能透出里热，而有“透热转气”之妙。