慢性肝炎临证见解

治疗乙型肝炎表面抗原阳性，注意扶正祛邪

关氏认为：有邪必祛，正虚必扶，治疗上从扶正祛邪两方面着手，权衡其邪正虚实，或祛邪佐以扶正，或扶正佐以祛邪。祛邪多用清热解毒之品，如虎杖、公英、金银花、龙葵、半枝莲、蚤休、白花蛇舌草、败酱草、黄芩、贯众、石见穿、板蓝根、夏枯草等。扶正应辨其气血阴阳之不足和脏腑功能的失调等而辨证选方用药。如气虚者，常用黄芪、党参等品；阴虚者，常用二至、黄精之属；阳虚者，常用二仙（仙灵脾、仙茅）、巴戟、苁蓉、菟丝子等味；肝气失疏者，常用柴胡疏肝散；湿邪困脾者，常用平胃散，并在此基础上进加二三味或四五味适合整个病情的祛邪药物。或在用祛邪药物的同时，佐以一二味适合证情的扶正之品。据临床所见，部分乙型肝炎表面抗原阳性病人，通过治疗可阴转。从所用祛邪药物来看，祛邪类多具有抗乙型肝炎病毒和抑制免疫反应作用；所用扶正药品类，多具有增强细胞免疫、体液免疫和增强内皮系统吞噬功能的作用。用药思路，既具有中医辨证的特色，又具有现代药理学基础。

审定脂肪肝诱因，多从痰湿论治

关氏认为：脾为阴土，以健运为能，过逸、恣食则伤脾，脾虚则生湿生痰。且肥人多痰湿，故从痰湿论治。治脾不在补而在运，湿痰宜燥必须燥湿运脾化痰，方用平胃二陈汤加味：

有热象者，加枳实、竹茹各10g；气虚者，加黄芪、太子参各15g；肝肾阴虚者，加何首乌20g，黄精15g；血瘀加川芎10g，赤芍15g。临床上用之多验。初步体会到，通过燥湿运脾、化痰、升清降浊，可调整肝脏脂质代谢，减低血中脂质的作用。

胆红素血症，治分三法急性黄疸型肝炎，辨证属“阳黄”者，通常一般用清热利湿退黄剂后即能见效。然亦有用之而效果不显，血胆红素高持续不降者，尤其是慢性肝炎。细察病情，每多有不同程度的瘀滞征象，如肝区刺痛，肝脾肿大，面色黄而暗晦，或兼黧黑，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或细涩，面部红丝赤缕，蜘蛛痣，肝掌等。关氏从“伤寒瘀热在里，身必发黄”的病机悟出，血胆红素高持续不降的病机，由湿热毒邪，搏结肝经血分，瘀滞内结，肝胆疏泄失常所致。认为湿热非清利不去；血瘀结滞，非化瘀通滞不蠲。因而治胆红素血症，需清利湿热退黄，活血化瘀退黄，散结通滞退黄。湿热重者，用清热利湿退黄法，常用茵陈、栀子、郁金、大黄、金钱草、海金沙、秦艽等；日久血瘀阻络者，用活血化瘀退黄法，常用赤芍15〜30g，丹参15g，川芎、桃红、红花，配茵陈、金钱草等；血瘀日久而结滞不化者，用散结通滞退黄法，常用山甲、皂刺、丝瓜络、地龙、王不留行，并合上述活血化瘀药二三味，配以茵陈、金钱草等。治胆红素血症，辨证依法进用，效果每多应手。

肝炎痤疮，多属湿热毒邪

肝炎痤疮，每见于颜面部，尤以鼻周围部较多，丘疹色红，如粟米粒大，压之有米黄色脂液，或见黑色脂液粉刺。顶部常有小脓疱，疼痛，伴有灼热感，脓疱此起彼伏，反复不断。面部两颊常见红丝赤缕，舌苔多见黄苔而腻，脉弦滑或滑数。关氏认为，肝炎痤疮与寻常痤疮不同，乃由湿热毒邪，客于血分，从孙络而外发皮毛所致。治疗必须从这一病机出发，以清热解毒为主，佐以燥湿，参以凉血散瘀。常喜用五味消毒饮（天葵、紫地丁、蒲公英、野菊花、金银花）合平胃散加丹皮、赤芍等。临床上常可取得较好疗效。

A/G倒置多属虚，治在肝脾肾肝病A/G倒置，为肝脾肾受损的表现，临床可见于肝病脾虚或肝虚、肾虚的证候中。脾虚者多为气虚，症见食少、呕恶，痞闷，便溏，倦怠，消瘦，或浮肿，面色萎黄，少气懒言，舌质淡苔薄白，脉虚无力等，用六君子汤、香砂六君子汤加黄芪、山药等；兼阴虚者，可见舌质红、苔少，咽干，加沙参、鲜石斛；舌苔白，舌体胖嫩而有齿痕，加干姜，甚者加附子（取附子理中汤方意）。其中健脾主药为党参、黄芪、白术、山药等。肝虚者多为血虚，症见胁肋隐痛，面色萎黄无华，头昏眩晕，视物不清，疲乏无力，或手足发麻，唇舌爪甲色淡无华，脉细等，用补肝汤加黄精、鸡血藤等；其或阴虚者，因肝肾“乙癸同源”，故常与肾阴虚同见，症见胁肋隐痛，头昏目眩，咽干口燥，失眠多梦，舌红少津，脉细无力，用一贯煎合二至丸加黄精等。补肝主药为当归、白芍、黄精、枸杞子、鸡血藤等。肾虚者多为阴虚，症见腰膝酸软，头晕目眩，低热（手足心热），盗汗，足跟痛，脉细数，用六味地黄汤加枸杞子、龟板胶等。若兼肝血虚者，用归芍地黄汤。盖肾为水火之脏，肾阴虚者，常可兼见阳虚；肾阳虚者，常可兼见阴虚。若兼阳虚者，加巴戟、菟丝子、鹿角胶。若肾阳虚者，症见腰膝酸软，气怯神疲的肢冷，下肢常有冷感，四肢浮肿，小便不利，或小便反多，舌质淡而胖，脉弱尺部尤显，用右归饮（丸），或金匮肾气丸加巴戟、仙灵脾等；或兼阴虚者，加黄精、龟板胶。补肾主药为地黄、黄精、巴戟、菟丝子、龟板胶、鹿角胶等。在健脾、补肾、补肝之法中，健脾尤为重要一环，所谓“调补肝脾肾，脾胃是关键”。在应用调补方中（尤其对消化功能差者）须少佐理气消导之品，如陈皮、砂仁、焦三仙、炙鸡内金等，补中寓通，使补而不滞，滋而不腻。通过健脾胃以充气血生化之源，补肝肾以培精血之本，常能使白蛋白升高，球蛋白降低，使A/G倒置得到调整。

肝炎合并关节痛，当从瘀证、虚证辨治

部分病毒性肝炎，可并发关节痛。属于中医痹证范畴。据临床所见，慢性肝炎合并痹证者，属湿热者有之，属瘀证、属虚证者亦有之。当分析病机，辨证旋治。关氏曾治一患者，年50余，患肝炎病而全身关节痹痛，尤以下肢痹痛较重，伴有冷感，痛处喜温畏寒，肢节屈伸不利，酸软无力，面色萎黄，形体苍瘦，舌淡苔白，脉象细弱。分析病机，为正气虚弱，肝肾两亏，气血不足，风寒湿邪乘虚而袭致痹。法当祛风湿以止痹痛，补肝肾以强筋骨。用独活寄生汤加减而愈。对于肝炎合并全身关节痹痛，痛处固定不移，伴麻木酸胀感，按之更痛，舌质暗夹有瘀斑，脉涩者，常从血瘀痹痛论治，用身痛逐瘀汤加味（牛膝、地龙、羌活、秦艽、香附、甘草、当归、川芎、鸡血藤、红花、苍术、黄柏）有效。可见诊治肝炎痹痛，贵在辨证，不得以“湿热”二字印定眼目。

化瘀七法，运用灵活

一、解毒活血法

本法适用于瘀血见症兼有发热、口苦、苔黄，脉弦滑，大便干或粘滞不畅、尿黄，或有恶心呕吐，胃脘堵满，或见黄疸者。常用方药为四物汤加清热解毒之品。若兼有痰热阻胸者则治以辛开苦降，宽胸散结，佐以活血化瘀，常用茵陈枳实小陷胸汤加活血化瘀之品。

二、滋阴活血法

本法适用于瘀血见症兼有口燥咽干，渴欲饮水、心烦少寐、胁肋隐痛或刺痛、手足心热、头晕耳鸣、腰酸腿软、舌红少苔、脉沉弦细或细涩者。常用方药为四物汤合一贯煎加减；偏于肾阴虚者，予四物汤合六味地黄汤加减。若兼有热象者应适当佐以清热解毒之品。

三、益气活血法

本法适用于瘀血见症兼有精神不振，倦怠乏力，动则气短，食少便溏，脉弱者。常用方药为参芪君子汤合四物汤加减。

四、助阳活血法

本法适用于瘀血见症兼有脘闷纳少，神倦怯寒，下肢浮肿，舌质淡紫，脉沉细者。常用方药为附子理中汤加丹参、赤芍、归尾、桃仁、红花。若偏于肾阳虚者，可用济生肾气汤合四物汤加减。

五、软坚活血法

本法适用于瘀血见症而胁下痞块明显者。一般可选用膈下逐瘀汤、鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸或桃红四物汤加减。

六、理气活血法

本法适用于瘀血见症伴有胁肋胀痛，精神抑郁、烦躁易怒，乏力腹胀，脉弦或弦细涩者。常用方药为逍遥散合四物汤加减（柴胡、当归、赤白芍、白术、茯苓、丹参、川芎、郁金、甘草、枳壳、元胡等）或桃红四物汤加味（桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生熟地、柴胡、枳壳、鸡内金、元胡、炮山甲、鳖甲、生牡蛎、莪术等）或膈下逐瘀汤加减（桃仁、丹皮、赤芍、乌药、元胡、川芎、当归、五灵脂、红花、制香附、甘草、枳壳等）。若兼有热象者，可酌加茵陈、栀子、黄芩、夏枯草、败酱草、银花、连翘、板蓝根、鸡骨草、龙胆草、白花蛇舌草、虎杖、蒲公英、重楼等药。

七、利水活血法

本法适用于瘀血见症兼有面色黧黑，腹大坚满，脉络怒张，胁腹攻痛，口渴欲饮不能下，臌胀，舌质紫红或有紫斑，脉细涩者。常用方药为调营汤加减（川芎、当归、赤芍、莪术、大黄、槟榔、大腹皮、茯苓、桑白皮、丹参、桂枝、葶苈子等）。

（张德起 整理）